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歯周病検診 追加申込み受付開始します


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お口は健康の入り口です。
歯ぐきの病気の初期は痛みをともなわないことが多く、知らず知らずのうちに進行してしまいます。
ぜひこの機会に検診を受けましょう。

【対象者】
40歳:昭和54年4月1日〜昭和55年3月31日生まれ
50歳:昭和44年4月1日〜昭和45年3月31日生まれ
60歳:昭和34年4月1日〜昭和35年3月31日生まれ
70歳:昭和24年4月1日〜昭和25年3月31日生まれ

【場 所】各実施医療機関

【定 員】100名(先着順)
※エントリーが完了した方には、検診票と実施医療機関案内を送付します。

【費 用】無料

【申込期間】令和元年12月27日(金)



申請日 令和 1年 12月 15日
対象者
必須

該当するものを1つお選びください

対象者

生年月日
必須
 
お名前(フリガナ)
必須

全角カタカナで入力してください
(例)コマエハナコ

128文字以下で入力してください。

お名前
必須

(例)狛江花子

64文字以下で入力してください。

郵便番号
必須
8文字で入力してください。

住所
必須
256文字以下で入力してください。

電話番号
必須

ハイフンを入れて入力してください
固定電話の場合は、03か042から入力してください
(例)03-1234-5678

20文字以下で入力してください。

性別
必須
性別

メールアドレス
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256文字以下で入力してください。
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パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
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