平成29年度東京都健康安全研究センター施設公開ラボツアー申込

申し込み内容の入力


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 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
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1 日時
平成29年11月18日(土曜日)
第1回 10時20分~11時
第2回 11時50分~12時30分
第3回 13時20分~14時
第4回 14時50分~15時30分

2 場所
東京都健康安全研究センター(新宿区百人町3-24-1)

3 コース
(1)薬事環境科学部ラボツアー  
(2)食品化学部ラボツアー
(3)微生物部ラボツアー   
            
4 定員
各コース各回10名(対象は高校生以上・申込み多数の場合は抽選)

5 保育
ラボツアー参加中のみ可(1歳以上の未就学児・各回定員6名)

6 手話通訳
ラボツアー各回1コースのみ対応可

7 申込締切
10月31日(火曜日)

※お一人様1コースのみ、最大2名まで(申込者含む)申込可能です。
※当日空きがある場合、他のコースも参加できます。


応募多数の場合は、抽選を行います。
参加の可否については、11月10日(金曜日)頃にお知らせします。
入力したメールアドレスが誤っていた場合、抽選結果が届きませんので御注意ください。

(問合せ先)
東京都健康安全研究センター企画調整部
健康危機管理情報課 広報企画担当
電話 03-5937-1089(平日9:00~17:00)
FAX  03-5386-7427
お名前
入力必須
お名前(フリガナ)
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全角カタカナで入力してください。
郵便番号
入力必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
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電話番号
入力必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
入力必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用

パソコン確認用


携帯電話・スマートフォン用

携帯電話・スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
参加希望のコース名
入力必須

参加希望回(第1希望)
入力必須

参加希望回(第2希望)

参加希望回(第3希望)

参加希望回(第4希望)

申込者以外(1名)の参加希望者氏名

申込者以外の参加希望者名のフリガナ

車いすでの参加を希望される方はその人数

手話通訳を希望される方はその人数

その他支援が必要な方はその具体的な内容及び人数

保育を希望される方は保育を希望する子供の年齢と人数