要介護認定等結果等開示請求書
受付中
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| 手続概要 | 介護サービス計画作成等のため、認定調査票や主治医意見書等の開示請求をする際の申請書です。 この電子申請は、開示資料を台東区役所窓口でお渡しする場合のみ利用できます。 亡くなった方の開示請求をする場合は利用できません。 開示資料は最新の審査資料となります。 開示資料をお渡しするのは、電子申請で請求いただいた日の翌営業日以降となります。必ず受付通知を確認してからご来庁ください。 開示資料を郵送で希望する場合は、必要資料等を問い合わせ先まで郵送してください。 |
|---|---|
| 電子申請以外の手続方法 | 区役所窓口での請求、郵送請求 |
| 案内・留意事項など | 開示資料の受取に来庁される際には、身分証明書を持参してください。 |
| 申請時に必要な書類 | 【本人】 身分証明書（介護保険証＋健康保険証等） 【成年後見人】 登記事項証明書または成年後見人の資格を証明するもの、及び身分証明書 【親族】 委任状または戸籍謄本（抄本）の写し等、本人との関係のわかる証明書及び身分証明書 【同一生計者】 委任状または住民票等同一生計者であることが確認できるもの及び身分証明書 【医師】 身分証明書 【事業者等】 契約書の写し、但し居宅サービス計画作成依頼届出書の提出がなされている場合は不要です。介護支援専門員の身分証明書及び介護支援専門員証 【地域包括支援センター】 地域包括支援センターに属する職員であることの身分証明書 開示資料を郵送で希望する場合： 返信用封筒（返信先の宛先記入、切手貼付） |
| 関連リンク |
台東区ホームページ「要介護認定等結果等開示請求書」 |
| ダウンロードファイル |
委任状 [Microsoft Word 26KB]
要介護認定結果等開示請求書 [Microsoft Word 29KB] |
| 問い合わせ先 | 介護保険課介護認定担当 〒110-8615 台東区東上野４丁目５番６号 |
| 電話番号 | 03-5246-1245 |
| ＦＡＸ | 03-5246-1229 |