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要介護認定等結果等開示請求書<郵送ご希望の方>

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電子申請と申請済み手続の照会

電子申請
申請画面から必要な事項を入力して申請を行います。
申請状況照会
申請した内容や申請の処理状況を確認します。
申請の取り下げ、通知書の受領確認、職員への連絡、補正申請などの処理を行うことができます。

手続情報

手続概要 介護サービス計画作成等のため、認定調査票や主治医意見書等の開示請求をする際の申請書です。

この電子申請は、事業所のケアマネジャーが利用できます。
亡くなった方の開示請求をする場合は利用できません。
開示資料は最新の審査資料となります。
開示資料を受け取るまでに、電子申請で請求いただいた日から1週間程度かかります。

・郵送料がかかります。
・郵送料のお支払いはクレジットカード決済のみとなります。
【申請の流れ】
1.電子申請により申請(申請到達メールが届きます)
2.区が内容を審査し、メールでお知らせします(申請日の翌開庁日)
 申請内容に不備がある場合は申請内容を修正してください。
3.開示可能の場合には支払い依頼のメールを送ります。
メールに記載されたアドレスからクレジットカード決済を行ってください(72時間以内)
4.区が支払いを確認し、開示資料を作成後発送します(決済の翌開庁日)
電子申請以外の手続方法 区役所窓口での請求、郵送請求
申請時に必要な書類 【本人】
身分証明書(介護保険証+健康保険証等)

【成年後見人】
登記事項証明書または成年後見人の資格を証明するもの、及び身分証明書

【親族】
委任状または戸籍謄本(抄本)の写し等、本人との関係のわかる証明書及び身分証明書

【同一生計者】
委任状または住民票等同一生計者であることが確認できるもの及び身分証明書

【医師】
身分証明書

【事業者等】
契約書の写し、但し居宅サービス計画作成依頼届出書の提出がなされている場合は不要です。介護支援専門員の身分証明書及び介護支援専門員証

【地域包括支援センター】
地域包括支援センターに属する職員であることの身分証明書

開示資料を郵送で希望する場合:
返信用封筒(返信先の宛先記入、切手貼付)
関連リンク 台東区ホームページ「要介護認定等結果等開示請求書」
問い合わせ先 介護保険課介護認定担当
〒110-8615 台東区東上野4丁目5番6号
電話番号 03-5246-1245
FAX 03-5246-1229
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