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居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届

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申請画面から必要な事項を入力して申請を行います。
申請状況照会
申請した内容や申請の処理状況を確認します。
申請の取り下げ、通知書の受領確認、職員への連絡、補正申請などの処理を行うことができます。

手続情報

手続概要 介護保険の居宅サービスを受ける方が居宅介護支援事業者へ居宅サービス計画(ケアプランの作成)の作成依頼をする場合に羽村市(保険者)へ届ける手続きです。
関連法令 介護保険法第46条第4項
案内・留意事項など 窓口、郵送、電子申請で受付しております。
〇窓口、郵送で届出をされる場合
 届出書をダウンロードしてご利用ください。
〇電子申請をご利用の場合
 「電子申請(画面入力)」から所定項目の入力を行ってください。
受付窓口 福祉健康部高齢福祉介護課介護保険係
備考 いずれの方法で届出をする場合でも、介護保険被保険者証を窓口にお持ちいただくか、郵送でご提出ください。

(介護保険被保険者証提出先)
〒205-8601
東京都羽村市緑ヶ丘5-2-1
羽村市福祉健康部高齢福祉介護課介護保険係

※届出書と介護保険被保険者証の両方が届いた時点で、届出が完了となります。
介護保険被保険者証は、審査後、居宅介護支援事業者名等が記載されたものを交付、又は郵送します。
関連リンク 手続関連URL
問合せURL
ダウンロードファイル 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDF 147KB]
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 [PDF 190KB]
問い合わせ先 福祉健康部高齢福祉介護課介護保険係
電話番号 042-555-1111(143・144・149)
FAX 042-554-2921
メールアドレス s304200@city.hamura.tokyo.jp
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