東京都妊娠高血圧症候群等に係る医療費助成の申請
受付中（受付期間：2021年4月1日0時0分から）
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| 手続概要 | （対象者） 東京都の市町村（八王子市及び町田市を除く）に住所を有し、下記の対象疾病にかかっている方で、認定基準を満たし、医療機関に入院して治療を受ける必要のある方。 （対象疾病） (1)妊娠高血圧症候群及びその関連疾患 (2)糖尿病及び妊娠糖尿病 (3)貧血 (4)産科出血 (5)心疾患 （認定基準） 下記の(1)及び(2)双方の基準を満たす方 (1)申請する疾病について、別紙「認定基準」に定める症状に該当すること (2)次のア又はイのいずれかに該当すること ア 前年の所得税額が30,000円以下の世帯に属すること イ 対象疾病の治療について、入院見込期間が26日以上であること （※退院後の申請の場合は、実際の入院期間が26日以上） （申請期限） 原則として、入院前又は入院中に申請する。 ただし、退院の日から3か月以内に限り、遅延理由書を添付の上、退院後の申請も可。 （助成対象） 認定された対象疾病の治療に要した入院医療費のうち、医療保険による給付を適用した後の自己負担額。 ※自己負担額が高額療養費制度に… |
|---|---|
| 電子申請以外の手続方法 | 必要書類を下記担当宛て郵送してください。 |
| 案内・留意事項など | ※提出書類のうち、(2)診断書（第2号様式）については、電子申請後に別途診断書の原本の提出が必要です。下記担当宛て診断書（原本）を郵送してださい。 ※申請期限を超過した場合、いかなる理由でも申請を受け付けることができません。申請期限（退院の日から3か月以内）までに必ず申請してください。 ※対象疾病以外の事由（例：切迫流産、前置胎盤、帝王切開、分娩等）によるものは助成の対象外となります。入院（見込）期間の算定についても、対象疾病以外の事由によるものについては、認定の対象外となります。審査の結果によっては、対象疾病に係る入院治療であると認められず、認定ができない場合がありますので、あらかじめ御了知ください。 ※入院期間中に別の医療機関に転院した場合でも、それぞれの期間が対象疾病の治療に要する入院期間と認められる場合は、双方を助成対象として日数の合算が可能です。その場合、一方の医療機関が診断書を記載する際に、もう一方の医療機関における入院（見込）期間の記載が可能な場合は、提出する診断書は1枚のみで差し支えありません。 ※特別区、八王子市及び町田市は各区市で実施していますので、該当の方はお住まいの区市へお問い合わせください。 |
| 申請時に必要な書類 | (1)医療費助成申請書（第1号様式） (2)診断書（第2号様式） ※申請日前3か月以内に主治医が記載したもの。 ※電子申請後、診断書（原本）の提出が必要です。下記担当宛て別途郵送してださい。 (3)住民票 ※申請日前3か月以内に発行されたもの。 (4)世帯調書 (5)所得税証明書（該当者のみ） （提出書類）次のいずれかの書類 ア 確定申告書の控え（第1表）（税務署受付印のあるもの。） イ 源泉徴収票（手書きの場合は支払者印のあるもの。） ウ 住民税課税（非課税）証明書 （対象者） 世帯全員 ※世帯員のうち所得税非課税の方について、配偶者・保護者等の扶養控除の対象であることが所得税証明書で確認ができる場合に限り省略可。 (6)健康保険証 (7)遅延理由書（退院日以降に申請する場合のみ） |
| 関連リンク |
手続関連URL |
| ダウンロードファイル |
認定基準 [PDF 125KB]
医療費助成申請書 [PDF 85KB] 診断書 [PDF 122KB] 世帯調書 [PDF 108KB] 遅延理由書 [PDF 62KB] |
| 問い合わせ先 | 東京都福祉局子供・子育て支援部家庭支援課母子医療助成担当 〒163-8001 東京都新宿区西新宿2-8-1 |
| 電話番号 | 03-5320-4375 |
| ＦＡＸ | 03-5388-1406 |