東京共同電子申請・届出サービス 武蔵野市

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大人の予防接種実施依頼書の交付申請

受付中(受付期間:2021年9月1日0時0分から)

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電子申請と申請済み手続の照会

電子申請
申請画面から必要な事項を入力して申請を行います。
申請状況照会
申請した内容や申請の処理状況を確認します。
申請の取り下げ、通知書の受領確認、職員への連絡、補正申請などの処理を行うことができます。

手続情報

手続概要 武蔵野市の指定医療機関以外で定期予防接種を受ける場合に事前に必要(※)な、予防接種実施依頼書の交付申請です。依頼書の発行には1~2週間程度かかりますので、余裕をもって申請してください。
※ただし、以下の自治体の指定医療機関で接種する場合、依頼書は不要です。
 高齢者肺炎球菌:三鷹市
 高齢者インフルエンザ:練馬区、杉並区、三鷹市、小金井市、西東京市

詳細は市ホームページをご確認ください。
電子申請以外の手続方法 窓口または郵送
受付窓口 武蔵野市健康福祉部健康課
関連リンク 市外の医療機関で、大人の予防接種を希望するかたへ(市ホームページ)
問い合わせ先 武蔵野市健康福祉部健康課
電話番号 0422-51-0700
FAX 0422-51-9297
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