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港区帯状疱疹ワクチン任意接種助成申請書

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操作方法のご説明

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注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

接種については任意です。
接種を希望する人は、医療機関ごとに接種費用や取り扱われるワクチンが異なりますので、事前に医師と相談して接種するワクチンを決めてから、お申し込みください。
お申し込み後、区から自宅にお送りする予診票を持参して、港区指定医療機関で接種を受け、医療機関の接種費用と助成額との差額をお支払いください。

対象者は、接種日時点で、50歳以上の港区に住民登録をしている人です。

〇生ワクチン(乾燥弱毒生水痘ワクチン、販売名:ビケン)
助成額 6500円 ※生活保護受給者等8800円

〇乾燥組換え帯状疱疹ワクチン、販売名:シングリックス
助成額 1回あたり1万5000円 ※生活保護受給者等1回当たり2万2000円
※助成は2回まで
https://www.city.minato.tokyo.jp/hokenyobou/yobousessyu/taijyouhoushin.html
助成を受けられるのは、生涯で1度のみです。また、予防接種後に費用を請求できる償還払い制度はありません。

ただいま申請が集中しているため、お申し込みから3週間程で自宅に予診票をお送りしています。予診票が届いてから医療機関に接種の予約をしてください。
申請日 令和 5年 2月 9日
お名前
必須
お名前(フリガナ)
必須
全角カタカナで入力してください。
性別
性別
生年月日
必須
郵便番号 012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須
電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
申し込み内容
必須

助成を受けたいワクチンを選択してください。
不活化ワクチンについては、2回目のみも申請できますが、1回目の予防接種費用を請求できる償還払い制度はありません。

申し込み内容
加入している医療保険はなんですか?
必須
加入している医療保険はなんですか?

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

アンケート(1)これまで帯状疱疹を発症したことはありますか?

事業評価分析のため、アンケートにご協力ください。

アンケート(1)これまで帯状疱疹を発症したことはありますか?
アンケート(1-2)何歳でかかりましたか?

アンケート(1)で発症したことがあると回答された方は、直近で発症した年齢をご記入ください。

3文字以下で入力してください。
アンケート(2)港区の帯状疱疹ワクチンの助成をどこで知りましたか?
アンケート(2)港区の帯状疱疹ワクチンの助成をどこで知りましたか?








「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

お問い合わせ

みなと保健所保健予防課保健予防係
帯状疱疹ワクチンコールセンター03-6400-0094