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医療機関向け相談受付(東京都移行期医療支援センター)

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注意事項

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●東京都移行期医療支援センターへの相談事項につき、下記項目にご回答ください。相談内容に対するお返事はメールにて行います。

例1)「移行期医療支援を開始するノウハウが知りたい」(支援プログラムに関する助言)
例2)「移行期医療支援を実施している医療機関が知りたい」(医療機関情報の提供)
※ 個別の患者さんに関する具体的な調整は医療機関同士で行っていただきます。 
※ 単に転科・転院先を探して欲しいというご相談(自立支援を伴わないもの)はお受けできません。
申請日 令和 4年 7月 6日
団体・法人名
必須
役職・部署名
必須
お名前
必須
電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
職種
必須

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

1.現在の貴院の移行支援(自立支援)の取り組み状況及を教えて下さい。
必須
1.現在の貴院の移行支援(自立支援)の取り組み状況及を教えて下さい。


2.今回の相談内容に該当する項目をお選びください。(複数可)
必須
2.今回の相談内容に該当する項目をお選びください。(複数可)



「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

3.ご相談内容を具体的に入力してください。(3,500字まで)
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