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患者・ご家族向け相談受付（東京都移行期医療支援センター）

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●東京都移行期医療支援センターへの相談事項につき、下記項目にご回答ください。相談内容に対するお返事はメールにて行います。
＜相談対象＞
（１）移行期医療支援を実施している医療機関のご紹介
（２）受入可能な成人診療科のご紹介（※自立支援が完了している方）
（３）その他、移行期医療支援に関するご質問　

＜注意事項＞
※ センターが医療機関をご紹介した場合であっても、個別具体的な事情によって受け入れが難しいケースもございます。紹介された医療機関へ相談者様から直接連絡を取るのではなく、必ず、かかりつけ医から当該医療機関へ事前に情報提供及びご相談していただきますようお願いいたします。
※ 相談内容に基づき、センターから現在のかかりつけ医に連絡を取らせていただき、今後の移行の進め方等に関する助言をさせていただく場合もございますので、ご了承ください。

申請日	令和 7年 2月 8日
メールアドレス必須	システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。メールアドレス1 確認用メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。メールアドレス2（任意）確認用 ※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。 ※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
移行期医療支援センターで相談できることをどのような経緯でお知りになりましたか	移行期医療支援センターで相談できることをどのような経緯でお知りになりましたかリーフレット自立支援員・行政機関ホームページ患者団体医療機関その他「その他」を選択した場合に入力してください。「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。
相談者様と患者様とのご関係必須	「その他」を選択した場合に入力してください。「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。
相談者様のお名前必須
相談者様の電話番号必須
患者様のお名前必須
患者様のご住所（市区町村名のみ）必須
患者様の年齢（数字のみ入力）必須
患者様の就学・就職状況必須	患者様の就学・就職状況未就学児小学生中学生高校生大学生社会人その他「その他」を選択した場合に入力してください。「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。
患者様の疾患名必須
現在おかかりの医療機関名・診療科名・担当医名（例：○○病院・××科・△△先生）必須
相談したい内容をお選びください	相談したい内容をお選びください患者様の自立に向けた支援成人医療への移行（転科）支援
今回の相談内容に該当する項目をお選びください。（複数可）必須	今回の相談内容に該当する項目をお選びください。（複数可）自立支援の内容について知りたい自立支援を受けたい就学・就労について成人医療への移行について具体的な支援を知りたい成人医療へ移った後の相談（困ったことなど）をしたいリーフレットについて質問があるその他「その他」を選択した場合に入力してください。「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。
ご相談内容を具体的に入力してください。（3,500字まで）必須

申請日	令和 7年 2月 8日
メールアドレス必須	システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。メールアドレス1 確認用メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。メールアドレス2（任意）確認用 ※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。 ※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
移行期医療支援センターで相談できることをどのような経緯でお知りになりましたか	移行期医療支援センターで相談できることをどのような経緯でお知りになりましたかリーフレット自立支援員・行政機関ホームページ患者団体医療機関その他「その他」を選択した場合に入力してください。「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。
相談者様と患者様とのご関係必須	「その他」を選択した場合に入力してください。「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。
相談者様のお名前必須
相談者様の電話番号必須
患者様のお名前必須
患者様のご住所（市区町村名のみ）必須
患者様の年齢（数字のみ入力）必須
患者様の就学・就職状況必須	患者様の就学・就職状況未就学児小学生中学生高校生大学生社会人その他「その他」を選択した場合に入力してください。「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。
患者様の疾患名必須
現在おかかりの医療機関名・診療科名・担当医名（例：○○病院・××科・△△先生）必須
相談したい内容をお選びください	相談したい内容をお選びください患者様の自立に向けた支援成人医療への移行（転科）支援
今回の相談内容に該当する項目をお選びください。（複数可）必須	今回の相談内容に該当する項目をお選びください。（複数可）自立支援の内容について知りたい自立支援を受けたい就学・就労について成人医療への移行について具体的な支援を知りたい成人医療へ移った後の相談（困ったことなど）をしたいリーフレットについて質問があるその他「その他」を選択した場合に入力してください。「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。
ご相談内容を具体的に入力してください。（3,500字まで）必須