東京共同電子申請・届出サービス-簡易申請-申請内容入力

【医療措置協定】（診療所用）変更等申請フォーム

申請内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字（半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など）は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

医療措置協定の変更／解約をされたい方はこちらから入力をお願いします。
内容確認後、東京都よりご連絡を差し上げます。
（本フォームの入力をもって、ただちに手続きが完了するものではありません。変更内容によって、別途必要書類がある場合は個別にご連絡いたします。）

１　協定の再締結等（及び協定指定医療機関の再指定等※）が必要な場合
※締結内容により、詳細は異なります。
(1)協定の締結内容を変更したいとき
　ア　発熱外来を実施する／しない　または人数の変更
　　イ　検査を実施する／しない　または件数の変更
　　ウ　自宅療養者等への医療の提供を実施する／しない
　　エ　医療人材派遣を実施する／しない　または人数の変更
　　オ　個人防護具の備蓄をする／しない　または数量の変更
(2)開設者が変わるとき（例；親→子）。
(3)開設者を個人から法人（いわゆる「一人医療法人」を含む。）又は法人から個人に変更するとき。
(4)医療機関を移転するとき（増改築などによる仮移転を含む）。
(5)診療所を病院に変更するとき。→こちらに該当する場合は本フォームではなく、お問い合わせ先まで事前にご連絡ください。
(6)協定を解約するとき。

２　本フォームによる変更の届出が必要な場合
(1) 単に医療機関の名称を変更したとき。
(2) 住居表示の変更などにより、医療機関の所在地名の呼称及び地番に変更があったとき。
(3) 婚姻、養子縁組、法人の名称変更などにより、開設者名に変更があったとき。
(4) 開設者住所に変更があったとき。
(5) 電話番号またはメールアドレスが変更になったとき

３　手続き不要な場合
(1)法人の代表者変更のみ
(2)管理者の変更のみ

https://www.hokeniryo.metro.tokyo.lg.jp/kansen/i_kyotei.html

１（１）または１（４）を変更する場合、下記に該当する場合には、第二種協定指定医療機関の指定要件確認のための書類提出が必要です。
・現在発熱外来を実施しない（自宅療養者等への医療の提供は実施する）としているが実施するに変更する場合
　→患者の動線を記載した平面図
・医療人材派遣のみ実施するとしているが発熱外来または自宅療養者等への医療の提供を実施するにする場合
　→院内感染対策マニュアル及び患者の動線を記載した平面図（発熱外来を実施する場合のみ）

申請日	令和 6年 10月 8日
お名前必須
電話番号必須	012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
携帯電話	012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス必須	システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。メールアドレス1 確認用メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。メールアドレス2（任意）確認用 ※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。 ※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
入力前の確認必須	・本フォームで入力いただいた内容は、東京都に到達後、内容を確認した後にご連絡させていただきます。入力をもって直ちに修正等が反映されるものではありません。・入力いただいた内容によっては、別途書類の提出をお願いしたり、入力内容の修正をお願いさせていただくことがございます。入力前の確認上記内容について確認しました。

医療機関の基本情報（協定締結に記載された内容）
保険医療機関番号必須	変更する場合は変更前のもの（協定書に記載されているもの）を入力 10文字で入力してください。
法人名必須	法人格がない場合は「なし」と記入変更する場合は変更前のもの（協定書に記載されているもの）を入力
医療機関名必須	変更する場合は変更前のもの（協定書に記載されているもの）を入力
管理者氏名必須	変更する場合は変更前のもの（協定書に記載されているもの）を入力
医療機関所在地（郵便番号）必須	変更する場合は変更前のものを入力 8文字で入力してください。
医療機関所在地（住所）必須	変更する場合は変更前のもの（協定書に記載されているもの）を入力 256文字以下で入力してください。

協定締結内容の変更
変更する内容（協定締結の項目に関する変更）必須	変更したい項目は、締結項目に関するものですか。　ア　発熱外来を実施する／しない　または人数の変更　イ　検査を実施する／しない　または人数の変更　ウ　自宅療養者等への医療の提供を実施する／しない　エ　医療人材派遣を実施する／しない　または人数の変更　オ　個人防護具の備蓄をする／しない　または数量の変更　カ　全ての項目を実施しない（解約する）変更する内容（協定締結の項目に関する変更）ア～オに該当するカに該当するどれにも該当しない
変更内容の記載必須入力不要	変更したい内容を記入してください。例１：発熱外来を「実施なし」から、「流行初期6人／日、流行初期以降10人／日」に変更例２：自宅療養者への電話診療を追加下記記載例を参考に記入をお願いします。 https://www.hokeniryo.metro.tokyo.lg.jp/kansen/i_kyotei.files/kyotei_shinryo_format.pdf こちらに記載されている番号で記入いただいても結構です。上記例１の場合：１を6人／日に、２を10人／日に変更
添付書類入力不要	締結項目の内容により、必要書類がある場合には、こちらに添付して提出してください。（添付できない場合は、「提出しない」を選択し、受付後の自動返信メールに記載されたメールアドレスにお送りいただくか、お電話にてフォームに添付できない旨ご連絡をお願いします。・発熱外来を実施しないから実施するに変更する場合（自宅療養者等への医療の提供は締結済み）　→患者の動線を記載した平面図・医療人材派遣のみから、自宅療養者等への医療の提供を実施する場合　→院内感染対策マニュアル・医療人材派遣のみから、発熱外来を実施する場合　→院内感染対策マニュアル及び患者の動線を記載した平面図参考 https://www.hokeniryo.metro.tokyo.lg.jp/kansen/i_kyotei.files/2syusitei_sinryojyo.pdf 登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。登録できるファイルの種類は、 Microsoft Word(doc,docx),Microsoft Excel(xls,xlt,xlsx,xlsm),Microsoft PowerPoint(ppt,pptx),テキスト文書(txt),リッチテキスト文書(rtf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),Adobe PDF文書(pdf),ZIP圧縮(zip) です。
理由必須入力不要	解約理由を記入してください。（例：閉院のため、体制変更により締結内容の実施が困難となったため等）
第二種協定指定医療機関の指定について必須入力不要	締結項目が医療人材派遣のみになる場合または解約する場合、第二種協定指定医療機関の指定が取消しとなります。（発熱外来または自宅療養者等への医療の提供を締結する（している）場合は、「該当しない」を選択） ※医療人材派遣のみから発熱外来または自宅療養者等への医療の提供を実施するに変更する場合は、第二種協定指定医療機関に指定される必要があります。該当する場合別途ご案内します。第二種協定指定医療機関の指定について該当しない上記内容について確認しました。

医療機関情報の変更
変更する内容（医療機関の基本情報に関するもの）必須	変更したい項目は、医療機関の基本情報に関するものですか。 A　協定の再締結（締結内容によっては、第二種協定指定医療機関の再指定）が必要な場合 (1)開設者が変わるとき（例：親　→　子）。 (2)開設者が個人から法人（いわゆる「一人医療法人」を含む。）又は法人から個人に変更するとき。 (3)医療機関を移転するとき（増改築などによる仮移転を含む）（保険医療機関番号が変わらない場合はBを選択） B　変更の届出のみが必要な場合 (1) 単に医療機関の名称を変更したとき。 (2) 住居表示の変更などにより、医療機関の所在地名の呼称及び地番に変更があったとき。 (3) 婚姻、養子縁組、法人の名称変更などにより、開設者名または管理者名に変更があったとき。（法人代表者の変更は届出不要） (4) 開設者住所に変更があったとき。 (5) 電話番号またはメールアドレスが変更になった場合変更する内容（医療機関の基本情報に関するもの） Aに該当 Bに該当いいえ
変更時期必須入力不要	変更される時期（予定でも可）を入力してください。年月日
変更後の保険医療機関番号必須入力不要	10文字で入力してください。
変更後の開設者入力不要	代表者名まで入力をお願いします。例（個人から法人格を有した場合）：医療法人社団都庁会　理事長　都庁　花子例（法人格がなくなった場合）：都庁　太郎
変更後の医療機関所在地入力不要	郵便番号から記載例：163-8001　東京都新宿区西新宿２－８－１
その他変更内容必須入力不要	変更内容（Bに該当するもの）を記入してください。（例：医療機関名を「都庁診療所」から「都庁クリニック」に変更）

お問い合わせ

東京都保健医療局感染症対策部医療体制整備第二課
03-5320-5957

申請日	令和 6年 10月 8日
お名前必須
電話番号必須	012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
携帯電話	012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス必須	システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。メールアドレス1 確認用メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。メールアドレス2（任意）確認用 ※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。 ※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
入力前の確認必須	・本フォームで入力いただいた内容は、東京都に到達後、内容を確認した後にご連絡させていただきます。入力をもって直ちに修正等が反映されるものではありません。・入力いただいた内容によっては、別途書類の提出をお願いしたり、入力内容の修正をお願いさせていただくことがございます。入力前の確認上記内容について確認しました。

医療機関の基本情報（協定締結に記載された内容）
保険医療機関番号必須	変更する場合は変更前のもの（協定書に記載されているもの）を入力 10文字で入力してください。
法人名必須	法人格がない場合は「なし」と記入変更する場合は変更前のもの（協定書に記載されているもの）を入力
医療機関名必須	変更する場合は変更前のもの（協定書に記載されているもの）を入力
管理者氏名必須	変更する場合は変更前のもの（協定書に記載されているもの）を入力
医療機関所在地（郵便番号）必須	変更する場合は変更前のものを入力 8文字で入力してください。
医療機関所在地（住所）必須	変更する場合は変更前のもの（協定書に記載されているもの）を入力 256文字以下で入力してください。

協定締結内容の変更
変更する内容（協定締結の項目に関する変更）必須	変更したい項目は、締結項目に関するものですか。　ア　発熱外来を実施する／しない　または人数の変更　イ　検査を実施する／しない　または人数の変更　ウ　自宅療養者等への医療の提供を実施する／しない　エ　医療人材派遣を実施する／しない　または人数の変更　オ　個人防護具の備蓄をする／しない　または数量の変更　カ　全ての項目を実施しない（解約する）変更する内容（協定締結の項目に関する変更）ア～オに該当するカに該当するどれにも該当しない
変更内容の記載必須入力不要	変更したい内容を記入してください。例１：発熱外来を「実施なし」から、「流行初期6人／日、流行初期以降10人／日」に変更例２：自宅療養者への電話診療を追加下記記載例を参考に記入をお願いします。 https://www.hokeniryo.metro.tokyo.lg.jp/kansen/i_kyotei.files/kyotei_shinryo_format.pdf こちらに記載されている番号で記入いただいても結構です。上記例１の場合：１を6人／日に、２を10人／日に変更
添付書類入力不要	締結項目の内容により、必要書類がある場合には、こちらに添付して提出してください。（添付できない場合は、「提出しない」を選択し、受付後の自動返信メールに記載されたメールアドレスにお送りいただくか、お電話にてフォームに添付できない旨ご連絡をお願いします。・発熱外来を実施しないから実施するに変更する場合（自宅療養者等への医療の提供は締結済み）　→患者の動線を記載した平面図・医療人材派遣のみから、自宅療養者等への医療の提供を実施する場合　→院内感染対策マニュアル・医療人材派遣のみから、発熱外来を実施する場合　→院内感染対策マニュアル及び患者の動線を記載した平面図参考 https://www.hokeniryo.metro.tokyo.lg.jp/kansen/i_kyotei.files/2syusitei_sinryojyo.pdf 登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。登録できるファイルの種類は、 Microsoft Word(doc,docx),Microsoft Excel(xls,xlt,xlsx,xlsm),Microsoft PowerPoint(ppt,pptx),テキスト文書(txt),リッチテキスト文書(rtf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),Adobe PDF文書(pdf),ZIP圧縮(zip) です。
理由必須入力不要	解約理由を記入してください。（例：閉院のため、体制変更により締結内容の実施が困難となったため等）
第二種協定指定医療機関の指定について必須入力不要	締結項目が医療人材派遣のみになる場合または解約する場合、第二種協定指定医療機関の指定が取消しとなります。（発熱外来または自宅療養者等への医療の提供を締結する（している）場合は、「該当しない」を選択） ※医療人材派遣のみから発熱外来または自宅療養者等への医療の提供を実施するに変更する場合は、第二種協定指定医療機関に指定される必要があります。該当する場合別途ご案内します。第二種協定指定医療機関の指定について該当しない上記内容について確認しました。

医療機関情報の変更
変更する内容（医療機関の基本情報に関するもの）必須	変更したい項目は、医療機関の基本情報に関するものですか。 A　協定の再締結（締結内容によっては、第二種協定指定医療機関の再指定）が必要な場合 (1)開設者が変わるとき（例：親　→　子）。 (2)開設者が個人から法人（いわゆる「一人医療法人」を含む。）又は法人から個人に変更するとき。 (3)医療機関を移転するとき（増改築などによる仮移転を含む）（保険医療機関番号が変わらない場合はBを選択） B　変更の届出のみが必要な場合 (1) 単に医療機関の名称を変更したとき。 (2) 住居表示の変更などにより、医療機関の所在地名の呼称及び地番に変更があったとき。 (3) 婚姻、養子縁組、法人の名称変更などにより、開設者名または管理者名に変更があったとき。（法人代表者の変更は届出不要） (4) 開設者住所に変更があったとき。 (5) 電話番号またはメールアドレスが変更になった場合変更する内容（医療機関の基本情報に関するもの） Aに該当 Bに該当いいえ
変更時期必須入力不要	変更される時期（予定でも可）を入力してください。年月日
変更後の保険医療機関番号必須入力不要	10文字で入力してください。
変更後の開設者入力不要	代表者名まで入力をお願いします。例（個人から法人格を有した場合）：医療法人社団都庁会　理事長　都庁　花子例（法人格がなくなった場合）：都庁　太郎
変更後の医療機関所在地入力不要	郵便番号から記載例：163-8001　東京都新宿区西新宿２－８－１
その他変更内容必須入力不要	変更内容（Bに該当するもの）を記入してください。（例：医療機関名を「都庁診療所」から「都庁クリニック」に変更）