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風しん麻しん抗体検査検診票・任意予防接種予診票交付申請

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風しん麻しん抗体検査および任意予防接種の費用助成を受けるには、区発行の検診票および予診票が必要です。
ご希望の方は、事前に交付申請をしてください。対象となる方に検診票・予診票をお送りします。

【令和６年度実施期間】令和６年４月１日～令和７年３月３１日

＊妊婦健診等で抗体検査を受けたことがあり、抗体価が低かった方は、抗体検査を省略し、予防接種の費用助成を受けることができます。該当する方は、入力フォームに抗体検査日・検査方法・抗体価のご記入をお願いいたします。

＊生活保護受給世帯の方は、予防接種の自己負担金額が免除になります。保護受給証明書の写しを添付してください。

＊対象者等、制度の詳細については、以下新宿区ホームページをご覧ください。

http://www.city.shinjuku.lg.jp/fukushi/yobo01_001178.html

※申請時にメールアドレスをご登録いただかない場合、申請後に受付完了の自動メールは届きません。受付完了画面のご確認をお願いいいたします。
※受付から検診票・予診票のお届けまでに１週間程度かかりますので、お時間に余裕を持ってご申請ください。
※申請内容について確認のため、お電話をさせていただく場合があります。

申請日	令和 6年 10月 8日
お名前必須
申請者氏名必須
受検者（被接種者）との続柄必須	＊例：本人、夫、妻、等
受検者（被接種者）の氏名（フリガナ）必須	＊検査・予防接種を受ける方の氏名（フリガナ）を入力してください。＊例：シンジュク　タロウ
受検者（被接種者）氏名必須	＊検査・予防接種を受ける方の氏名を入力してください。＊例：新宿　太郎
受検者（被接種者）の生年月日必須	年月日
年齢	令和6年10月8日時点の年齢を表示しています。
郵便番号必須	＊例：111-1111
住所必須	＊検査・予防接種を受ける方の住民登録上の住所をご記入ください。新宿区
電話番号必須	＊日中ご連絡の取れる電話番号を入力してください。入力内容に不明な点があった場合等にご連絡します。＊例：03-5273-3859
メールアドレス	システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。メールアドレス1 確認用メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。メールアドレス2（任意）確認用 ※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。 ※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
申請理由必須	申請理由新規申込紛失有効期限切れのため再交付希望その他「その他」を選択した場合に入力してください。「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。
希望する助成内容必須	※ご希望の内容に必要な検診票・予診票をお送りします。希望する助成内容 1.風しん麻しん同時抗体検査・予防接種 2.風しん抗体検査・予防接種 3.麻しん抗体検査・予防接種 4.抗体検査済み（低抗体価）、予防接種のみ希望
対象者区分必須	【対象】新宿区に住民登録がある19歳以上の方で、次のいずれかに該当する方対象者区分 1.妊娠を希望する女性(妊娠している方は除く) 2.1の配偶者又はパートナー（同居） 3.1の配偶者又はパートナー（別住所） 4.1の同居者（住民登録上の住所が同一の方） 5.妊婦の配偶者又はパートナー（同居） 6.妊婦の配偶者又はパートナー（別住所） 7.妊婦の同居者（住民登録上の住所が同一の方）
風しん罹患歴必須	今まで風しんにかかったことがありますか。風しん罹患歴はい（風しん抗体検査・予防接種の助成対象外になります）いいえ不明
麻しん罹患歴必須	今まで麻しんにかかったことがありますか。麻しん罹患歴はい（麻しん抗体検査・予防接種の助成対象外になります）いいえ不明
風しん抗体検査歴必須	風しん抗体検査を受けたことがありますか。風しん抗体検査歴はい（以下に検査結果をご記入ください。）いいえ不明
風しん抗体検査（検査日）	年月日
風しん抗体検査結果（検査方法）	風しん抗体検査結果（検査方法） HI法 EIA法その他「その他」を選択した場合に入力してください。「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。
風しん抗体検査結果（抗体価）	＊例：（HI法）8倍、（EIA法）4
麻しん抗体検査歴必須	麻しん抗体検査を受けたことがありますか。麻しん抗体検査歴はい（以下に検査結果をご記入ください。）いいえ不明
麻しん抗体検査（検査日）	年月日
麻しん抗体検査結果（検査方法）	麻しん抗体検査結果（検査方法） PA法 EIA法その他「その他」を選択した場合に入力してください。「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。
麻しん抗体検査結果（抗体価）	＊例：（PA法）16倍、（EIA法）4
予防接種歴必須	※明らかに風しん及び麻しんワクチン（ＭＲワクチンを含む）を１回接種した記録がある方は抗体検査の助成対象外です。（ただし、自費で抗体検査を受け抗体価が低かった場合、予防接種については助成対象となります。） ※明らかに風しん及び麻しんワクチン（ＭＲワクチン含む）を２回以上接種した記録がある方は抗体検査・予防接種共に助成対象外となります。予防接種歴接種歴なし不明ＭＲ（麻しん風しん混合）ワクチン１回ＭＲ（麻しん風しん混合）ワクチン２回風しん単体ワクチン１回風しん単体ワクチン２回麻しん単体ワクチン１回麻しん単体ワクチン２回
その他連絡事項
添付書類	生活保護受給世帯の方は、保護受給証明書の写しを添付してください。登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。登録できるファイルの種類は、画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),Adobe PDF文書(pdf) です。

お問い合わせ

【申請内容について】
新宿区保健予防課予防係
電話　03-5273-3859
FAX　03-5273-3820

申請日	令和 6年 10月 8日
お名前必須
申請者氏名必須
受検者（被接種者）との続柄必須	＊例：本人、夫、妻、等
受検者（被接種者）の氏名（フリガナ）必須	＊検査・予防接種を受ける方の氏名（フリガナ）を入力してください。＊例：シンジュク　タロウ
受検者（被接種者）氏名必須	＊検査・予防接種を受ける方の氏名を入力してください。＊例：新宿　太郎
受検者（被接種者）の生年月日必須	年月日
年齢	令和6年10月8日時点の年齢を表示しています。
郵便番号必須	＊例：111-1111
住所必須	＊検査・予防接種を受ける方の住民登録上の住所をご記入ください。新宿区
電話番号必須	＊日中ご連絡の取れる電話番号を入力してください。入力内容に不明な点があった場合等にご連絡します。＊例：03-5273-3859
メールアドレス	システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。メールアドレス1 確認用メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。メールアドレス2（任意）確認用 ※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。 ※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
申請理由必須	申請理由新規申込紛失有効期限切れのため再交付希望その他「その他」を選択した場合に入力してください。「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。
希望する助成内容必須	※ご希望の内容に必要な検診票・予診票をお送りします。希望する助成内容 1.風しん麻しん同時抗体検査・予防接種 2.風しん抗体検査・予防接種 3.麻しん抗体検査・予防接種 4.抗体検査済み（低抗体価）、予防接種のみ希望
対象者区分必須	【対象】新宿区に住民登録がある19歳以上の方で、次のいずれかに該当する方対象者区分 1.妊娠を希望する女性(妊娠している方は除く) 2.1の配偶者又はパートナー（同居） 3.1の配偶者又はパートナー（別住所） 4.1の同居者（住民登録上の住所が同一の方） 5.妊婦の配偶者又はパートナー（同居） 6.妊婦の配偶者又はパートナー（別住所） 7.妊婦の同居者（住民登録上の住所が同一の方）
風しん罹患歴必須	今まで風しんにかかったことがありますか。風しん罹患歴はい（風しん抗体検査・予防接種の助成対象外になります）いいえ不明
麻しん罹患歴必須	今まで麻しんにかかったことがありますか。麻しん罹患歴はい（麻しん抗体検査・予防接種の助成対象外になります）いいえ不明
風しん抗体検査歴必須	風しん抗体検査を受けたことがありますか。風しん抗体検査歴はい（以下に検査結果をご記入ください。）いいえ不明
風しん抗体検査（検査日）	年月日
風しん抗体検査結果（検査方法）	風しん抗体検査結果（検査方法） HI法 EIA法その他「その他」を選択した場合に入力してください。「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。
風しん抗体検査結果（抗体価）	＊例：（HI法）8倍、（EIA法）4
麻しん抗体検査歴必須	麻しん抗体検査を受けたことがありますか。麻しん抗体検査歴はい（以下に検査結果をご記入ください。）いいえ不明
麻しん抗体検査（検査日）	年月日
麻しん抗体検査結果（検査方法）	麻しん抗体検査結果（検査方法） PA法 EIA法その他「その他」を選択した場合に入力してください。「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。
麻しん抗体検査結果（抗体価）	＊例：（PA法）16倍、（EIA法）4
予防接種歴必須	※明らかに風しん及び麻しんワクチン（ＭＲワクチンを含む）を１回接種した記録がある方は抗体検査の助成対象外です。（ただし、自費で抗体検査を受け抗体価が低かった場合、予防接種については助成対象となります。） ※明らかに風しん及び麻しんワクチン（ＭＲワクチン含む）を２回以上接種した記録がある方は抗体検査・予防接種共に助成対象外となります。予防接種歴接種歴なし不明ＭＲ（麻しん風しん混合）ワクチン１回ＭＲ（麻しん風しん混合）ワクチン２回風しん単体ワクチン１回風しん単体ワクチン２回麻しん単体ワクチン１回麻しん単体ワクチン２回
その他連絡事項
添付書類	生活保護受給世帯の方は、保護受給証明書の写しを添付してください。登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。登録できるファイルの種類は、画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),Adobe PDF文書(pdf) です。