東京共同電子申請・届出サービス

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被爆者一般疾病医療機関指定申請

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操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/iryo/nanbyo/h_engo/iryokikan.html
申請日 令和 6年 5月 26日
開設者等の氏名
必須

法人の場合は、名称及び代表者名を入力してください。

64文字以下で入力してください。
開設者等の住所
必須

法人の場合は、所在地を入力してください。

256文字以下で入力してください。
下記のとおり被爆者一般疾病医療機関の指定を受けたいので、申請します。
医療機関等の名称
必須
30文字以下で入力してください。
医療機関等の名称_ふりがな
必須

全角ひらがなで入力してください。

22文字以下で入力してください。
電話番号
必須

012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。

13文字以下で入力してください。
医療機関等の所在地_郵便番号
必須

012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。

8文字以下で入力してください。
医療機関等の所在地
必須
60文字以下で入力してください。
管理者氏名
必須
30文字以下で入力してください。
管理者氏名_ふりがな
必須

全角ひらがなで入力してください。

30文字以下で入力してください。
診療科目
必須

薬局、訪問看護ステーション等が指定申請を行う場合は選択してください。
その他の施設の場合は、診療科目をご記入ください。

診療科目


「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

許可病床数
許可病床数_一般
必須 入力不要

半角数字で入力してください。

許可病床数_療養
必須 入力不要

半角数字で入力してください。

許可病床数_精神
必須 入力不要

半角数字で入力してください。

許可病床数_感染症
必須 入力不要

半角数字で入力してください。

許可病床数_結核
必須 入力不要

半角数字で入力してください。

許可病床数_計
必須 入力不要

許可病床数の一般から結核までの合計数を入力してください。
半角数字で入力してください。


開設等年月日
必須
医療機関番号
必須

7桁の医療機関番号またはステーションコードを入力してください。

30文字以下で入力してください。
指定希望年月日

指定希望年月日を記入してください。記入がない場合は、申請書の提出日とします。


連絡用メールアドレス
連絡用メールアドレス
必須

こちらに入力されたメールアドレスに通知が届きます。必ず事務担当者のメールアドレスを入力ください。
256文字以下で入力してください。

254文字以下で入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。

お問い合わせ

<電子申請の操作方法について>
電子申請サービスヘルプデスク
TEL:0120-03-0664(平日8:30-18:00)
mail:hd-tokyo@elg-front.jp

<当手続の内容について>
東京都 福祉保健局保健政策部疾病対策課被爆者援護担当
〒163-8001
新宿区西新宿二丁目8番1号 東京都庁 第一本庁舎29階南側
TEL:03-5320-4473