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八王子市外(町田市、日野市、多摩市、稲城市の実施医療機関を除く)での予防接種申請(高齢者インフルエンザ予防接種)

申請内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請一時保存確認」ボタンを押してください。
ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

入院及び施設入所等で市外での医療機関(町田市、日野市、多摩市、稲城市の実施医療機関を除く)で高齢者インフルエンザの予防接種を希望する場合は、事前の手続きが必要です。
今年度は自己負担額が発生します。
(昨年は東京都の施策により無料)

助成が受けられるのは1回のみです。
申請日 令和 3年 12月 7日
申請をする前に
必須

申請後、市からの書類が到着するまでは予防接種をすることができません。

申請後、書類をお届けするまでに7~10日ほど要しますので、予めご了承ください。
※令和3年12月29日~1月3日に申請頂いた場合は、1月4日以降に処理を行うため、通常より日数がかかります。

お急ぎの場合は、下記までお問い合わせください

【問合せ先】
 八王子市保健所 健康政策課 予防接種担当
 042-645-5102

 

申請をする前に
対象者の確認
必須

●年齢要件
 1.接種当日に65歳以上である(65歳の誕生日の前日より接種可能)
 2.接種当日に60~64歳で以下の(1)又は(2)のいずれかに該当する
  (1)心臓・腎臓・呼吸器に自己の身辺の日常生活が極度に制限される程度の障害を有する
    (2)ヒト免疫不全ウイルスにより免疫の機能に日常生活がほとんど不可能な程度の障害を有する(身体障害者手帳1級相当)
※身体障害者手帳を持っていても、事由が上記と異なる場合は対象とならない。(例:四肢障害、脳機能障害などは対象外)

●住所要件
 八王子市に住民登録がある

対象者の確認
接種費用について
必須

●接種費用は接種当日に医療機関の窓口でお支払いいただきます。

●市外接種の場合の助成限度額は、接種費用から自己負担額2,500円を差し引いて「2,936円」です。限度額を超えた分は申請者の自己負担となりますので、予めご了承ください。

※生活保護受給者等は証明書(発行年月日が令和3年4月1日から接種日当日までの日付)の提出を以て「5,436円」を助成限度額とします。


●接種後、領収書及び予診票、交付申請書類一式を健康政策課予防接種担当にご提出を頂いた後、助成限度額に応じて指定口座にお振込み致します。

接種費用について
申請者(接種を受ける方)の情報
申請者(接種を受ける方)
必須
64文字以下で入力してください。

苗字と名前の間は1文字空けてください。(例 八王子 太郎)

フリガナ
必須
128文字以下で入力してください。

苗字と名前の間は1文字空けてください。(例 ハチオウジ タロウ)

生年月日
必須
性別
必須
性別
郵便番号
必須

例)***-****

8文字で入力してください。
住所
必須

マンションやアパート等は、建物の名称及び部屋番号を入力してください。
例)東京都八王子市○○○町1-1

256文字以下で入力してください。
電話番号
必須

例)000-1111-2222
日中にご連絡のできる電話番号を入力してください。

20文字以下で入力してください。
メールアドレス 254文字以下で入力してください。
※両方にメールアドレスを入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
ご希望する書類の送付先
必須

主に送付する書類は、以下のとおりです。

●接種当日に必要な、「医療機関宛の依頼書」、「予診票」、「接種済証」

●接種費用の請求に必要な、「交付申請書」、「交付請求書(押印と口座の記入あり」

その他の場合は郵便番号、住所、宛名をご記入ください。

「その他」を選択された場合にご記入ください。

滞在先の情報(他市への滞在がない場合は入力不要)
郵便番号
入力不要
例)***-****
滞在先の住所
入力不要

マンションやアパート等は、建物の名称及び部屋番号を入力してください。
例)神奈川県○○市○○○町13-18 △△マンション 101号

様方
入力不要

送付先の世帯主名と受取人名が異なる場合に入力してください。
例)○○方、○○ ○○宛等

様方
滞在先での連絡先(電話番号)
必須 入力不要
(例)000-111-2222
滞在理由
入力不要
滞在理由


「その他」を選択された場合にご記入ください。

接種医療機関の情報
医療機関名称
必須

必ず、事前に接種医療機関を決定した上で、正式名称の入力をお願いいたします。(本市作成の依頼書の宛先とするため。)
例)〇〇市立○○病院、○○クリニック等

3文字以上で入力してください。
医療機関 住所
必須
例)○○県○○市○○町1-1-1
医療機関 電話番号
必須
例)000-111-2222
理由
必須
理由



「その他」を選択された場合にご記入ください。