東京共同電子申請・届出サービス

文字
申し込み内容入力
申し込み内容確認
申し込み完了

予防接種予診票の交付受付

申し込み内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

【概要】
予防接種を公費で接種するためには、予診票が必要となります。対象となる予防接種は、BCG、4種混合(百日咳、ジフテリア、破傷風、ポリオ)、MR(麻しん、風しん)、水痘、2種混合(ジフテリア、破傷風)、日本脳炎、Hib(ヒブ)ワクチン、小児用肺炎球菌ワクチン、B型肝炎ワクチン、子宮頸がん予防ワクチンです。
区では、接種が望ましい時期に個別に予診票を発送しています。転入や紛失等で予診票がお手元にない場合には、予診票の交付申請をしてください。
【備考】
・23区、狛江市、調布市、三鷹市の指定医療機関で接種できます。(ただし、BCGについては23区、調布市、三鷹市の指定医療機関に限られます。)
・接種対象年齢に該当する方で、予診票発送時期よりも早く接種を受けたい場合は、早めに予診票を発行しますので事前にご連絡ください。(ただし、接種対象年齢に該当しない場合は、予診票の発行はできません。)
申請日 令和 3年 3月 9日
申請者
被接種者氏名(フリガナ)
必須

*予防接種を受けるお子様の氏名(フリガナ)を入力してください。

128文字以下で入力してください。
被接種者氏名
必須

*予防接種を受けるお子様の氏名を入力してください。

64文字以下で入力してください。
生年月日
必須

*予防接種を受けるお子様の生年月日を入力してください。

年齢

*入力例:2歳10ヵ月

保護者氏名
必須
被接種者との続柄
必須
郵便番号
必須

*例:111-1111

住所
必須
世田谷区
電話番号
必須

*日中ご連絡の取れる電話番号を入力してください。入力内容に不明な点があった際には、こちらの電話番号にご連絡します。
*例:03-1234-5678

メールアドレス
必須
254文字以下で入力してください。
※両方にメールアドレスを入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
予診票が必要な予防接種の種類(必要なものをすべて選択してください)
Hib(ヒブ)ワクチン

【対象年齢】生後2か月から4歳11か月
*世田谷区では、生後1か月になる月の月末に送付しています。

Hib(ヒブ)ワクチン



小児用肺炎球菌ワクチン

【対象年齢】生後2か月から4歳11か月
*世田谷区では、生後1か月になる月の月末に送付しています。

小児用肺炎球菌ワクチン



B型肝炎ワクチン

【対象年齢】生後11か月まで ※平成28年4月1日生まれ以降の方が対象です。
*世田谷区では、生後1か月になる月の月末に送付しています。

B型肝炎ワクチン


ロタウイルス

【対象年齢】生後6~24週または32週まで ※令和2年8月1日生まれ以降の方が対象です。
ワクチンの種類により接種回数と期間が異なります。
*世田谷区では、生後1か月になる月の月末に送付しています。

ロタウイルス


四種混合

【対象年齢】(初回・追加)生後3か月から7歳5か月
*1期初回:世田谷区では、生後2か月になる月の月末に送付しています。
*1期追加:世田谷区では、1歳4か月になる月の月末に送付しています。

四種混合



BCG

【対象年齢】生後11か月まで
*世田谷区では、生後4か月になる月の月末に送付しています。

BCG
MR

【対象年齢】
MR1期:生後12か月から1歳11か月
*世田谷区では、生後11か月になる月の月末に送付しています。
MR2期:5歳から6歳11か月までの方で、小学校就学1年前の4月1日から入学する年の3月31日まで
*世田谷区では、小学校に入学する1年前の3月に送付しています。

MR

水痘

【対象年齢】生後12か月から2歳11か月
*世田谷区では、生後11か月になる月の月末に送付しています。

水痘

日本脳炎

【対象年齢】1期(初回・追加)生後6か月から7歳5か月
*1期初回:世田谷区では、2歳11ヵ月になる月の月末に送付しています。
*1期追加:世田谷区では、3歳11ヵ月になる月の月末に送付しています。
【対象年齢】2期 9歳から12歳11か月
*世田谷区では、8歳11か月になる月の月末に送付しています。
※平成7年4月2日から平成19年4月1日生まれの方は、日本脳炎定期予防接種(4回)の未接種分について、20歳になる前まで接種できます。

日本脳炎



二種混合

【対象年齢】11歳から12歳11か月
*世田谷区では、10歳11か月になる月の月末に送付しています。

二種混合
子宮頸がん予防ワクチン

【対象年齢】小学6年生から高校1年生相当年齢の女子
*平成25年6月より積極的勧奨を見合わせています。

子宮頸がん予防ワクチン


その他連絡事項

お問い合わせ

<申請内容のお問合せ先>
 世田谷保健所感染症対策課
 電話:03-5432-2437 FAX:03-5432-3022
 
<操作のお問合せ先>
 電子申請サービスヘルプデスク 0120-03-0664
 受付時間:8時30分から18時00分(土日祝日、年末年始を除きます