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里帰り出産等の事情により、２３区以外の市町村で定期予防接を希望する場合、滞在先の市町村長宛に台東区長が予防接種の依頼を実施します。

https://www.city.taito.lg.jp/index/kurashi/kosodate/mokutei/kenkou_iryou/yobousesshu/teiki/info/20131213115834532.html

申請日	令和 5年 11月 30日
申請者
申請者住所必須	256文字以下で入力してください。
メールアドレス必須	システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。メールアドレス1 確認用メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。メールアドレス2（任意）確認用 ※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。 ※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
申請者氏名必須
被接種者との続柄必須
電話番号必須	012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
下記の者について、台東区外での定期予防接種を希望しますので、予防接種依頼書の発行を申請します。なお、接種に係る費用については、当該区市町村の規定により徴収されることを了承します。
被接種者
住所必須
氏名必須
氏名フリガナ
生年月日必須	年は、半角数字で入力してください。年月日
性別必須	性別男性女性
保護者氏名	申請者と異なる場合のみ入力してください。
予防接種の種類
希望の種類・回にチェックをしてください。
ロタウイルス	ロタウイルスロタウイルス　【１回目】ロタウイルス　【２回目】ロタウイルス　【３回目】
ヒブ	ヒブヒブ　１期【初回（１回目）】ヒブ　１期【初回（２回目）】ヒブ　１期【初回（３回目）】ヒブ　１期【追加】
小児用肺炎球菌	小児用肺炎球菌小児用肺炎球菌　１期【初回（１回目）】小児用肺炎球菌　１期【初回（２回目）】小児用肺炎球菌　１期【初回（３回目）】小児用肺炎球菌　１期【追加】
B型肝炎	B型肝炎Ｂ型肝炎　【１回目】Ｂ型肝炎　【２回目】Ｂ型肝炎　【３回目】
四種混合	四種混合４種混合　１期【初回（１回目）】４種混合　１期【初回（２回目）】４種混合　１期【初回（３回目）】４種混合　１期【追加】
BCG	BCG ＢＣＧ
麻しん風しん混合_MR	麻しん風しん混合_MR 麻しん風しん混合（ＭＲ）　１期麻しん風しん混合（ＭＲ）　２期
水痘	水痘水痘　【１回目】水痘　【２回目】
日本脳炎	日本脳炎日本脳炎　1期【初回（1回目）】日本脳炎　1期【初回（2回目）】日本脳炎　1期【追加】日本脳炎　2期
二種混合	二種混合２種混合　２期
子宮頸がん_HPV	子宮頸がん_HPV 子宮頸がん（ＨＰＶ）　【１回目】子宮頸がん（ＨＰＶ）　【２回目】子宮頸がん（ＨＰＶ）　【３回目】
滞在先
滞在先郵便番号
滞在先住所必須	建物名、号室、様方も入力してください。
依頼書の宛先
依頼書の宛先必須	※滞在先自治体にお問合せください依頼書の宛先 1. 市区町村長 2. 医療機関 3. その他
医療機関必須入力不要	医療機関名を入力してください。
その他必須入力不要	その他を入力してください。
依頼理由
依頼理由必須	依頼理由 1. 里帰り出産のため 2. 入院・入所等により他の区市町村に滞在しているため 3. かかりつけの医療機関が２３区協力医療機関以外のためその他「その他」を選択した場合に入力してください。「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。
依頼書送付先
送付先必須	送付先 1, 台東区の住所地 2. 滞在先 3. その他（滞在先の役所など）※下記へ入力してください
送付先郵便番号入力不要	012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
送付先住所必須入力不要
宛先必須入力不要
添付書類
添付書類必須	※母子健康手帳の予防接種欄の画像を添付してください。登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。登録できるファイルの種類は、画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),Adobe PDF文書(pdf),ZIP圧縮(zip),パブリッシャー(bmp) です。
添付書類2	登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。登録できるファイルの種類は、 Microsoft Word(doc,docx),Microsoft Excel(xls,xlt,xlsx,xlsm),Microsoft PowerPoint(ppt,pptx),Microsoft Visio(vsdx,vsdm),一太郎文書(jtd,jtdc),テキスト文書(txt),CSV文書(csv),リッチテキスト文書(rtf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),Adobe PDF文書(pdf),ZIP圧縮(zip),パブリッシャー(bmp) です。
添付書類3	登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。登録できるファイルの種類は、 Microsoft Word(doc,docx),Microsoft Excel(xls,xlt,xlsx,xlsm),Microsoft PowerPoint(ppt,pptx),Microsoft Visio(vsdx,vsdm),一太郎文書(jtd,jtdc),テキスト文書(txt),CSV文書(csv),リッチテキスト文書(rtf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),Adobe PDF文書(pdf),ZIP圧縮(zip),パブリッシャー(bmp) です。
備考欄

お問い合わせ

＜電子申請サービスの操作方法が不明な場合はこちら＞
ヘルプデスク
TEL：0120-03-0664
FAX：0120-60-5392

＜当手続きの内容について＞
台東保健所保健予防課予防担当
TEL：03-3847-9471
FAX：03-3841-4325