東京共同電子申請・届出サービス

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注意事項

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里帰り出産等の事情により、23区以外の市町村で定期予防接を希望する場合、滞在先の市町村長宛に台東区長が予防接種の依頼を実施します。
https://www.city.taito.lg.jp/index/kurashi/kosodate/mokutei/kenkou_iryou/yobousesshu/teiki/info/20131213115834532.html
申請日 令和 4年 10月 2日
申請者
申請者住所
必須
256文字以下で入力してください。
メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
申請者氏名
必須
被接種者との続柄
必須
電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
下記の者について、台東区外での定期予防接種を希望しますので、予防接種依頼書の発行を申請します。なお、接種に係る費用については、当該区市町村の規定により徴収されることを了承します。
被接種者
住所
必須
氏名
必須
氏名フリガナ
生年月日
必須

年は、半角数字で入力してください。

性別
必須
性別
保護者氏名

申請者と異なる場合のみ入力してください。

予防接種の種類
希望の種類・回にチェックをしてください。
ロタウイルス
ロタウイルス


ヒブ
ヒブ



小児用肺炎球菌
小児用肺炎球菌



B型肝炎
B型肝炎


四種混合
四種混合



BCG
BCG
麻しん風しん混合_MR
麻しん風しん混合_MR

水痘
水痘

日本脳炎
日本脳炎



二種混合
二種混合
子宮頸がん_HPV
子宮頸がん_HPV


滞在先
滞在先郵便番号
滞在先住所
必須

建物名、号室、様方も入力してください。

依頼書の宛先
依頼書の宛先
必須

※滞在先自治体にお問合せください

依頼書の宛先


医療機関
必須 入力不要

医療機関名を入力してください。

その他
必須 入力不要

その他を入力してください。

依頼理由 
依頼理由
必須
依頼理由



「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

依頼書送付先
送付先
必須
送付先


送付先郵便番号
入力不要

012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。

送付先住所
必須 入力不要
宛先
必須 入力不要
添付書類 
添付書類
必須

※母子健康手帳の予防接種欄の画像を添付してください。

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),Adobe PDF文書(pdf),ZIP圧縮(zip),パブリッシャー(bmp)
です。


添付書類2

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
Microsoft Word(doc,docx),Microsoft Excel(xls,xlt,xlsx,xlsm),Microsoft PowerPoint(ppt,pptx),Microsoft Visio(vsdx,vsdm),一太郎文書(jtd,jtdc),テキスト文書(txt),CSV文書(csv),リッチテキスト文書(rtf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),Adobe PDF文書(pdf),ZIP圧縮(zip),パブリッシャー(bmp)
です。


添付書類3

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
Microsoft Word(doc,docx),Microsoft Excel(xls,xlt,xlsx,xlsm),Microsoft PowerPoint(ppt,pptx),Microsoft Visio(vsdx,vsdm),一太郎文書(jtd,jtdc),テキスト文書(txt),CSV文書(csv),リッチテキスト文書(rtf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),Adobe PDF文書(pdf),ZIP圧縮(zip),パブリッシャー(bmp)
です。


お問い合わせ

<電子申請サービスの操作方法が不明な場合はこちら>
ヘルプデスク
TEL:0120-03-0664
FAX:0120-60-5392

<当手続きの内容について>
台東保健所保健予防課予防担当
TEL:03-3847-9471
FAX:03-3841-4325