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狛江市新生児世帯応援給付金　申請フォーム

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申請内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

　また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請一時保存確認」ボタンを押してください。
ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

日付項目（和暦入力）については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。

※代理申請の方は電子申請ではなく、郵送又は窓口にてご申請ください。
※本フォームは、国からの特別定額給付金（１人10万円給付）と同じ振込先を希望する方で、狛江市に特別定額給付金を申請済の方に限ります。

申請日	令和 3年 3月 2日
同意事項（１）必須	申請にあたり、次の事項に同意します。同意事項（１）受給資格の確認に当たり、公簿等で確認を行うことがあります。公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出をお願いします。また、他の市区町村に居住地の確認をさせていただくことがあります。
同意事項（２）必須	申請にあたり、次の事項に同意します。同意事項（２）下記に記載された受取口座に振込手続後、記載間違い等の事由により振り込みが完了せず、かつ、令和３年５月31日までに、申請者（世帯主）又はその代理人に連絡・確認できない場合は、当該申請が取り下げられたものとみなします。
申請内容入力
申請者（世帯主）氏名必須	※氏と名の間には空白スペースを１文字入れてください。 64文字以下で入力してください。（例　狛江　太郎）
フリガナ必須	申請者（世帯主）氏名のフリガナを入力してください。（全角カタカナ） ※氏と名の間には空白スペースを１文字入れてください。 30文字以下で入力してください。（例　コマエ　タロウ）
申請者（世帯主）住所必須	申請日時点での住所を入力してください。 256文字以下で入力してください。
申請者（世帯主）生年月日必須	年月日
電話番号必須	日中連絡が可能な連絡先を記入してください。（半角数字） 9文字以上11文字以下で入力してください。（例　09012345678）
メールアドレス	システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。メールアドレス1 確認用メールアドレス2 確認用 ※両方にメールアドレスを入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。 ※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
管理No. 必須	郵送又は窓口で発行した『狛江市新生児世帯応援給付金支給申請書』の『右上』に記載してある『４桁の管理No.』を入力してください。（半角数字） 4文字で入力してください。
給付対象者（１～３人目）には、「（R2.4.28～R3.4.1生まれの）対象者（子）」全員分を入力してください。
給付対象者（１人目）（氏名）必須	※氏と名の間には空白スペースを１文字入れてください。 25文字以下で入力してください。（例　狛江　一郎）
給付対象者（１人目）（生年月日）必須	給付対象者（１人目）のお子さんの生年月日を入力してください。令和2年4月28日　～　令和3年4月1日の期間から指定してください。年月日
給付対象者（２・３人目）は、対象者（R2.4.28～R3.4.1生まれ）が２人以上の場合のみ入力してください。※対象者が１人のみの場合は、入力しないでください。
給付対象者（２人目）（氏名）	※氏と名の間には空白スペースを１文字入れてください。 25文字以下で入力してください。（例　狛江　二郎）
給付対象者（２人目）（生年月日）	給付対象者（２人目）のお子さんの生年月日を入力してください。令和2年4月28日　～　令和3年4月1日の期間から指定してください。年月日
給付対象者（３人目）（氏名）	※氏と名の間には空白スペースを１文字入れてください。 25文字以下で入力してください。（例　狛江　三郎）
給付対象者（３人目）（生年月日）	給付対象者（３人目）のお子さんの生年月日を入力してください。令和2年4月28日　～　令和3年4月1日の期間から指定してください。年月日
同意事項（３）必須	申請にあたり、次の事項に同意します。同意事項（３）国の特別定額給付金（世帯員1人あたり10万円）の振込先口座への振込を希望し、この口座の確認について、特別定額給付金担当部署に振込先を照会することを承諾します。
確認事項必須	狛江市以外に特別定額給付金を申請した方または未申請の方は、本申請フォームで申請しても給付はされません。確認事項狛江市に「国の特別定額給付金」を申請済みです。

申請日	令和 3年 3月 2日
同意事項（１）必須	申請にあたり、次の事項に同意します。同意事項（１）受給資格の確認に当たり、公簿等で確認を行うことがあります。公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出をお願いします。また、他の市区町村に居住地の確認をさせていただくことがあります。
同意事項（２）必須	申請にあたり、次の事項に同意します。同意事項（２）下記に記載された受取口座に振込手続後、記載間違い等の事由により振り込みが完了せず、かつ、令和３年５月31日までに、申請者（世帯主）又はその代理人に連絡・確認できない場合は、当該申請が取り下げられたものとみなします。
申請内容入力
申請者（世帯主）氏名必須	※氏と名の間には空白スペースを１文字入れてください。 64文字以下で入力してください。（例　狛江　太郎）
フリガナ必須	申請者（世帯主）氏名のフリガナを入力してください。（全角カタカナ） ※氏と名の間には空白スペースを１文字入れてください。 30文字以下で入力してください。（例　コマエ　タロウ）
申請者（世帯主）住所必須	申請日時点での住所を入力してください。 256文字以下で入力してください。
申請者（世帯主）生年月日必須	年月日
電話番号必須	日中連絡が可能な連絡先を記入してください。（半角数字） 9文字以上11文字以下で入力してください。（例　09012345678）
メールアドレス	システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。メールアドレス1 確認用メールアドレス2 確認用 ※両方にメールアドレスを入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。 ※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
管理No. 必須	郵送又は窓口で発行した『狛江市新生児世帯応援給付金支給申請書』の『右上』に記載してある『４桁の管理No.』を入力してください。（半角数字） 4文字で入力してください。
給付対象者（１～３人目）には、「（R2.4.28～R3.4.1生まれの）対象者（子）」全員分を入力してください。
給付対象者（１人目）（氏名）必須	※氏と名の間には空白スペースを１文字入れてください。 25文字以下で入力してください。（例　狛江　一郎）
給付対象者（１人目）（生年月日）必須	給付対象者（１人目）のお子さんの生年月日を入力してください。令和2年4月28日　～　令和3年4月1日の期間から指定してください。年月日
給付対象者（２・３人目）は、対象者（R2.4.28～R3.4.1生まれ）が２人以上の場合のみ入力してください。※対象者が１人のみの場合は、入力しないでください。
給付対象者（２人目）（氏名）	※氏と名の間には空白スペースを１文字入れてください。 25文字以下で入力してください。（例　狛江　二郎）
給付対象者（２人目）（生年月日）	給付対象者（２人目）のお子さんの生年月日を入力してください。令和2年4月28日　～　令和3年4月1日の期間から指定してください。年月日
給付対象者（３人目）（氏名）	※氏と名の間には空白スペースを１文字入れてください。 25文字以下で入力してください。（例　狛江　三郎）
給付対象者（３人目）（生年月日）	給付対象者（３人目）のお子さんの生年月日を入力してください。令和2年4月28日　～　令和3年4月1日の期間から指定してください。年月日
同意事項（３）必須	申請にあたり、次の事項に同意します。同意事項（３）国の特別定額給付金（世帯員1人あたり10万円）の振込先口座への振込を希望し、この口座の確認について、特別定額給付金担当部署に振込先を照会することを承諾します。
確認事項必須	狛江市以外に特別定額給付金を申請した方または未申請の方は、本申請フォームで申請しても給付はされません。確認事項狛江市に「国の特別定額給付金」を申請済みです。

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