東京共同電子申請・届出サービス

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予防接種予診票の交付受付

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注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

台東区に転入された方や紛失、積極的勧奨の差し控え等により予防接種予診票がお手元にない方は、予診票の交付受付を実施します。
※接種時期に合わせて保健予防課から郵送で個別通知しておりますので、通常は申請の必要はありません。
https://www.city.taito.lg.jp/kosodatekyouiku/kosodate/mokutei/kenkou_iryou/yobousesshu/index.html
申請日 令和 4年 8月 9日
被接種者
氏名フリガナ
必須
全角カタカナで入力してください。
氏名
必須
年齢

被接種者が小児の場合のみ入力してください。
入力例:2歳10ヵ月

性別
必須
性別
生年月日
必須

年は、半角数字で入力してください。

住所
必須

住民登録上の住所を入力してください。
予診票の送付先になります。

電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
申請者
メールアドレス システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
申請者氏名
被接種者との続柄
申請者住所
申請者電話番号

012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。

保護者氏名

申請者と異なる場合のみ入力してください。

予防接種の種類
希望の種類及び回にチェックをしてください。
小児または高齢者
必須
小児または高齢者
ロタウイルス
入力不要
ロタウイルス


ヒブ
入力不要
ヒブ



小児用肺炎球菌
入力不要
小児用肺炎球菌



B型肝炎
入力不要
B型肝炎


四種混合
入力不要
四種混合



BCG
入力不要
BCG
麻しん風しん混合_MR
入力不要
麻しん風しん混合_MR

水痘
入力不要
水痘

おたふくかぜ
入力不要

※平成29年4月2日以降に出生した方が対象です。
※初めておたふくかぜ予防接種を受ける方で、おたふくかぜに罹患したことのない方に限ります

おたふくかぜ
日本脳炎
入力不要
日本脳炎



二種混合
入力不要
二種混合
子宮頸がん_HPV
入力不要
子宮頸がん_HPV


小児インフルエンザ
入力不要

※接種期間は10月~2月です。

13歳未満は2回、13歳以上は原則1回です。

小児インフルエンザ

添付書類
必須 入力不要

※母子健康手帳の予防接種欄の画像を添付してください。

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),Adobe PDF文書(pdf),ZIP圧縮(zip),パブリッシャー(bmp)
です。


添付書類2
入力不要

添付書類が複数ある際は、こちらをご利用ください。

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
Microsoft Word(doc,docx),Microsoft Excel(xls,xlt,xlsx,xlsm),Microsoft PowerPoint(ppt,pptx),Microsoft Visio(vsdx,vsdm),一太郎文書(jtd,jtdc),テキスト文書(txt),CSV文書(csv),リッチテキスト文書(rtf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),Adobe PDF文書(pdf),ZIP圧縮(zip),パブリッシャー(bmp)
です。


添付書類3
入力不要

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
Microsoft Word(doc,docx),Microsoft Excel(xls,xlt,xlsx,xlsm),Microsoft PowerPoint(ppt,pptx),Microsoft Visio(vsdx,vsdm),一太郎文書(jtd,jtdc),テキスト文書(txt),CSV文書(csv),リッチテキスト文書(rtf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),Adobe PDF文書(pdf),ZIP圧縮(zip),パブリッシャー(bmp)
です。


インフルエンザ
入力不要

※接種期間は10月~1月です。

インフルエンザ
肺炎球菌
入力不要
肺炎球菌
肺炎球菌の接種歴確認
入力不要

※任意接種か定期接種かを問わず、これまでに高齢者用肺炎球菌ワクチンを接種したことがある方は助成の対象外です。

肺炎球菌の接種歴確認
申請理由
必須

申請理由を入力してください。
例:紛失した

お問い合わせ

<電子申請サービスの操作方法が不明な場合はこちら>
ヘルプデスク
TEL:0120-03-0664
FAX:0120-60-5392

<当手続きの内容について>
台東保健所保健予防課予防担当
TEL:03-3847-9471
FAX:03-3841-4325