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台東区に転入された方や紛失、積極的勧奨の差し控え等により予防接種予診票がお手元にない方に向けて、予診票の交付申請を受け付けています。
※男性向けHPVワクチン接種の費用助成が開始します。以下の申請フォームからお申し込みいただけます。

https://www.city.taito.lg.jp/kosodatekyouiku/kosodate/mokutei/kenkou_iryou/yobousesshu/index.html

申請日	令和 6年 10月 5日
被接種者
氏名フリガナ必須	全角カタカナで入力してください。
氏名必須
年齢	被接種者が小児の場合のみ入力してください。入力例：2歳10ヵ月
性別必須	性別男性女性
生年月日必須	年は、半角数字で入力してください。年月日
住所必須	住民登録上の住所を入力してください。予診票の送付先になります。
電話番号必須	012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
申請者
メールアドレス	システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。メールアドレス1 確認用メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。メールアドレス2（任意）確認用 ※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。 ※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
申請者氏名
被接種者との続柄
申請者住所
申請者電話番号	012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
保護者氏名	申請者と異なる場合のみ入力してください。
予防接種の種類
希望の種類及び回にチェックをしてください。
小児、高齢者またはHPVワクチン必須	小児、高齢者またはHPVワクチン小児高齢者 HPV(子宮頸がん)ワクチンキャッチアップ接種男性向けHPVワクチン
ロタウイルス入力不要	ロタウイルスロタウイルス　【１回目】ロタウイルス　【２回目】ロタウイルス　【３回目】
小児用肺炎球菌入力不要	小児用肺炎球菌小児用肺炎球菌　１期【初回（１回目）】小児用肺炎球菌　１期【初回（２回目）】小児用肺炎球菌　１期【初回（３回目）】小児用肺炎球菌　１期【追加】
B型肝炎入力不要	B型肝炎Ｂ型肝炎　【１回目】Ｂ型肝炎　【２回目】Ｂ型肝炎　【３回目】
ヒブ入力不要	ヒブヒブ　１期【初回（１回目）】ヒブ　１期【初回（２回目）】ヒブ　１期【初回（３回目）】ヒブ　１期【追加】
四種混合入力不要	四種混合四種混合　１期【初回（１回目）】四種混合　１期【初回（２回目）】四種混合　１期【初回（３回目）】四種混合　１期【追加】
五種混合入力不要	※令和６年１月以前に生まれたお子さんで、四種混合ワクチン・ヒブワクチンの接種を開始していない方は、五種混合ワクチンにより接種を開始していただくことが可能です。申請いただいた五種混合ワクチンの予診票が届きましたら、お手持ちの四種混合ワクチン・ヒブワクチンの予診票は破棄していただきますようお願いいたします。五種混合五種混合　１期【初回（１回目）】五種混合　１期【初回（２回目）】五種混合　１期【初回（３回目）】五種混合　１期【追加】
BCG 入力不要	BCG ＢＣＧ
麻しん風しん混合_MR 入力不要	麻しん風しん混合_MR 麻しん風しん混合（ＭＲ）　１期麻しん風しん混合（ＭＲ）　２期
水痘入力不要	水痘水痘　【１回目】水痘　【２回目】
おたふくかぜ入力不要	※平成29年4月2日以降に出生した方が対象です。おたふくかぜ 1回目 2回目
日本脳炎入力不要	日本脳炎日本脳炎　1期【初回（1回目）】日本脳炎　1期【初回（2回目）】日本脳炎　1期【追加】日本脳炎　2期
二種混合入力不要	二種混合二種混合　２期
子宮頸がん_HPV 入力不要	子宮頸がん_HPV 子宮頸がん（ＨＰＶ）　【１回目】子宮頸がん（ＨＰＶ）　【２回目】子宮頸がん（ＨＰＶ）　【３回目】
男性向けＨＰＶ入力不要	※令和６年８月１日より接種が可能です。小学６年生～高校１年生相当の男性が費用助成の対象となります。男性向けＨＰＶＨＰＶ【１回目】ＨＰＶ【２回目】ＨＰＶ【３回目】
小児インフルエンザ入力不要	※接種期間は10月～2月です。 13歳未満は2回、13歳以上は原則1回です。小児インフルエンザ小児インフルエンザ【１回目】小児インフルエンザ【２回目】
添付書類必須入力不要	※母子健康手帳の予防接種欄の画像を添付してください。該当する予防接種の接種歴欄がない場合(HPVワクチン等)は、その他の予防接種欄のページの画像を添付してください登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。登録できるファイルの種類は、画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),Adobe PDF文書(pdf),ZIP圧縮(zip),パブリッシャー(bmp) です。
添付書類2 入力不要	添付書類が複数ある際は、こちらをご利用ください。登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。登録できるファイルの種類は、 Microsoft Word(doc,docx),Microsoft Excel(xls,xlt,xlsx,xlsm),Microsoft PowerPoint(ppt,pptx),Microsoft Visio(vsdx,vsdm),一太郎文書(jtd,jtdc),テキスト文書(txt),CSV文書(csv),リッチテキスト文書(rtf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),Adobe PDF文書(pdf),ZIP圧縮(zip),パブリッシャー(bmp) です。
添付書類3 入力不要	登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。登録できるファイルの種類は、 Microsoft Word(doc,docx),Microsoft Excel(xls,xlt,xlsx,xlsm),Microsoft PowerPoint(ppt,pptx),Microsoft Visio(vsdx,vsdm),一太郎文書(jtd,jtdc),テキスト文書(txt),CSV文書(csv),リッチテキスト文書(rtf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),Adobe PDF文書(pdf),ZIP圧縮(zip),パブリッシャー(bmp) です。
インフルエンザ入力不要	※接種期間は10月～1月です。インフルエンザインフルエンザ
新型コロナワクチン入力不要	※接種期間は10月～3月です。新型コロナワクチン新型コロナワクチン
高齢者肺炎球菌定期予防接種入力不要	65歳の方及び 60歳以上65歳未満の方で、心臓、腎臓もしくは呼吸器の機能、またはヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能に障害を有する方（障害者手帳１級相当）が対象です。高齢者肺炎球菌定期予防接種高齢者肺炎球菌定期予防接種
高齢者用肺炎球菌任意予防接種費助成入力不要	66歳以上の方が対象です。高齢者用肺炎球菌任意予防接種費助成肺炎球菌任意接種費助成
肺炎球菌の接種歴確認入力不要	※任意接種か定期接種かを問わず、これまでに高齢者用肺炎球菌ワクチンを接種したことがある方は助成の対象外です。肺炎球菌の接種歴確認これまでに高齢者用肺炎球菌ワクチン２３価を接種したことがありません
申請理由必須入力不要	申請理由を入力してください。例：紛失した

お問い合わせ

＜電子申請サービスの操作方法が不明な場合はこちら＞
ヘルプデスク
TEL：0120-03-0664
FAX：0120-60-5392

＜当手続きの内容について＞
台東保健所保健予防課予防担当
TEL：03-3847-9471
FAX：03-3841-4325

申請日	令和 6年 10月 5日
被接種者
氏名フリガナ必須	全角カタカナで入力してください。
氏名必須
年齢	被接種者が小児の場合のみ入力してください。入力例：2歳10ヵ月
性別必須	性別男性女性
生年月日必須	年は、半角数字で入力してください。年月日
住所必須	住民登録上の住所を入力してください。予診票の送付先になります。
電話番号必須	012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
申請者
メールアドレス	システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。メールアドレス1 確認用メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。メールアドレス2（任意）確認用 ※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。 ※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
申請者氏名
被接種者との続柄
申請者住所
申請者電話番号	012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
保護者氏名	申請者と異なる場合のみ入力してください。
予防接種の種類
希望の種類及び回にチェックをしてください。
小児、高齢者またはHPVワクチン必須	小児、高齢者またはHPVワクチン小児高齢者 HPV(子宮頸がん)ワクチンキャッチアップ接種男性向けHPVワクチン
ロタウイルス入力不要	ロタウイルスロタウイルス　【１回目】ロタウイルス　【２回目】ロタウイルス　【３回目】
小児用肺炎球菌入力不要	小児用肺炎球菌小児用肺炎球菌　１期【初回（１回目）】小児用肺炎球菌　１期【初回（２回目）】小児用肺炎球菌　１期【初回（３回目）】小児用肺炎球菌　１期【追加】
B型肝炎入力不要	B型肝炎Ｂ型肝炎　【１回目】Ｂ型肝炎　【２回目】Ｂ型肝炎　【３回目】
ヒブ入力不要	ヒブヒブ　１期【初回（１回目）】ヒブ　１期【初回（２回目）】ヒブ　１期【初回（３回目）】ヒブ　１期【追加】
四種混合入力不要	四種混合四種混合　１期【初回（１回目）】四種混合　１期【初回（２回目）】四種混合　１期【初回（３回目）】四種混合　１期【追加】
五種混合入力不要	※令和６年１月以前に生まれたお子さんで、四種混合ワクチン・ヒブワクチンの接種を開始していない方は、五種混合ワクチンにより接種を開始していただくことが可能です。申請いただいた五種混合ワクチンの予診票が届きましたら、お手持ちの四種混合ワクチン・ヒブワクチンの予診票は破棄していただきますようお願いいたします。五種混合五種混合　１期【初回（１回目）】五種混合　１期【初回（２回目）】五種混合　１期【初回（３回目）】五種混合　１期【追加】
BCG 入力不要	BCG ＢＣＧ
麻しん風しん混合_MR 入力不要	麻しん風しん混合_MR 麻しん風しん混合（ＭＲ）　１期麻しん風しん混合（ＭＲ）　２期
水痘入力不要	水痘水痘　【１回目】水痘　【２回目】
おたふくかぜ入力不要	※平成29年4月2日以降に出生した方が対象です。おたふくかぜ 1回目 2回目
日本脳炎入力不要	日本脳炎日本脳炎　1期【初回（1回目）】日本脳炎　1期【初回（2回目）】日本脳炎　1期【追加】日本脳炎　2期
二種混合入力不要	二種混合二種混合　２期
子宮頸がん_HPV 入力不要	子宮頸がん_HPV 子宮頸がん（ＨＰＶ）　【１回目】子宮頸がん（ＨＰＶ）　【２回目】子宮頸がん（ＨＰＶ）　【３回目】
男性向けＨＰＶ入力不要	※令和６年８月１日より接種が可能です。小学６年生～高校１年生相当の男性が費用助成の対象となります。男性向けＨＰＶＨＰＶ【１回目】ＨＰＶ【２回目】ＨＰＶ【３回目】
小児インフルエンザ入力不要	※接種期間は10月～2月です。 13歳未満は2回、13歳以上は原則1回です。小児インフルエンザ小児インフルエンザ【１回目】小児インフルエンザ【２回目】
添付書類必須入力不要	※母子健康手帳の予防接種欄の画像を添付してください。該当する予防接種の接種歴欄がない場合(HPVワクチン等)は、その他の予防接種欄のページの画像を添付してください登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。登録できるファイルの種類は、画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),Adobe PDF文書(pdf),ZIP圧縮(zip),パブリッシャー(bmp) です。
添付書類2 入力不要	添付書類が複数ある際は、こちらをご利用ください。登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。登録できるファイルの種類は、 Microsoft Word(doc,docx),Microsoft Excel(xls,xlt,xlsx,xlsm),Microsoft PowerPoint(ppt,pptx),Microsoft Visio(vsdx,vsdm),一太郎文書(jtd,jtdc),テキスト文書(txt),CSV文書(csv),リッチテキスト文書(rtf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),Adobe PDF文書(pdf),ZIP圧縮(zip),パブリッシャー(bmp) です。
添付書類3 入力不要	登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。登録できるファイルの種類は、 Microsoft Word(doc,docx),Microsoft Excel(xls,xlt,xlsx,xlsm),Microsoft PowerPoint(ppt,pptx),Microsoft Visio(vsdx,vsdm),一太郎文書(jtd,jtdc),テキスト文書(txt),CSV文書(csv),リッチテキスト文書(rtf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),Adobe PDF文書(pdf),ZIP圧縮(zip),パブリッシャー(bmp) です。
インフルエンザ入力不要	※接種期間は10月～1月です。インフルエンザインフルエンザ
新型コロナワクチン入力不要	※接種期間は10月～3月です。新型コロナワクチン新型コロナワクチン
高齢者肺炎球菌定期予防接種入力不要	65歳の方及び 60歳以上65歳未満の方で、心臓、腎臓もしくは呼吸器の機能、またはヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能に障害を有する方（障害者手帳１級相当）が対象です。高齢者肺炎球菌定期予防接種高齢者肺炎球菌定期予防接種
高齢者用肺炎球菌任意予防接種費助成入力不要	66歳以上の方が対象です。高齢者用肺炎球菌任意予防接種費助成肺炎球菌任意接種費助成
肺炎球菌の接種歴確認入力不要	※任意接種か定期接種かを問わず、これまでに高齢者用肺炎球菌ワクチンを接種したことがある方は助成の対象外です。肺炎球菌の接種歴確認これまでに高齢者用肺炎球菌ワクチン２３価を接種したことがありません
申請理由必須入力不要	申請理由を入力してください。例：紛失した