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狛江市病児保育室利用登録書

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病時保育室の利用は年度毎に登録が必要です。

【初回利用の方へ】
「初回の利用時」には「狛江すこやか病時保育室　デイケア登録用紙」を事前に御記入の上、「病時保育室」に御持参/御提出いただく必要があります。
※過去に一度提出いただいている方は不要です。
登録用紙は、市役所及び一部の保育園で配布しております。

申請日	令和 6年 10月 5日
利用年度必須	４月１日から翌年３月３１日までの年度ごとの登録です。令和６年度（令和６年４月１日～令和７年３月３１日）利用年度令和６年度
はじめに、利用する「児童」の情報を入力してください。
児童氏名必須	30文字以下で入力してください。（例：狛江　太朗）
フリガナ必須	児童氏名のフリガナをカタカナで入力してください。 30文字以下で入力してください。（例：コマエ　タロウ）
児童性別必須	児童性別男女
児童の生年月日必須	年月日
児童年齢	（自動入力）令和6年10月5日時点の年齢を表示しています。
児童所属必須	児童所属保育園幼稚園小学校１年生小学校２年生小学校３年生在宅
園名等必須入力不要	通っている園名・学校名を入力してください。 30文字以下で入力してください。
ここからは「保護者」の情報を入力してください。
保護者住所必須	60文字以下で入力してください。（例：狛江市和泉本町１－１－５）
保護者氏名必須	30文字以下で入力してください。
保護者電話番号必須	半角数字で入力してください。 9文字以上11文字以下で入力してください。（例：09012345678）
メールアドレス必須	システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。メールアドレス1 確認用メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。メールアドレス2（任意）確認用 ※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。 ※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
世帯の確認必須	「生活保護世帯」「市民税非課税世帯」の方は費用の免除制度があります。該当する世帯を選択してください。世帯の確認下記以外の世帯生活保護世帯市民税非課税世帯
同意事項必須入力不要	※「生活保護世帯」「市民税非課税世帯」の方のみ。免除申請の場合は、審査があります。同意事項病児保育室の費用の免除を申請します。なお、申請に当たって税務担当課の資料を使用することを承諾いたします。
同意事項確認者必須入力不要	保護者氏名を改めて入力してください。 30文字以下で入力してください。
同意事項必須	利用申請に当たり、次に掲げる事項について同意します。同意事項事業を実施するに当たり、利用者及び保護者の個人情報を必要な範囲内において、本事業の委託事業者と共有すること。

申請日	令和 6年 10月 5日
利用年度必須	４月１日から翌年３月３１日までの年度ごとの登録です。令和６年度（令和６年４月１日～令和７年３月３１日）利用年度令和６年度
はじめに、利用する「児童」の情報を入力してください。
児童氏名必須	30文字以下で入力してください。（例：狛江　太朗）
フリガナ必須	児童氏名のフリガナをカタカナで入力してください。 30文字以下で入力してください。（例：コマエ　タロウ）
児童性別必須	児童性別男女
児童の生年月日必須	年月日
児童年齢	（自動入力）令和6年10月5日時点の年齢を表示しています。
児童所属必須	児童所属保育園幼稚園小学校１年生小学校２年生小学校３年生在宅
園名等必須入力不要	通っている園名・学校名を入力してください。 30文字以下で入力してください。
ここからは「保護者」の情報を入力してください。
保護者住所必須	60文字以下で入力してください。（例：狛江市和泉本町１－１－５）
保護者氏名必須	30文字以下で入力してください。
保護者電話番号必須	半角数字で入力してください。 9文字以上11文字以下で入力してください。（例：09012345678）
メールアドレス必須	システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。メールアドレス1 確認用メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。メールアドレス2（任意）確認用 ※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。 ※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
世帯の確認必須	「生活保護世帯」「市民税非課税世帯」の方は費用の免除制度があります。該当する世帯を選択してください。世帯の確認下記以外の世帯生活保護世帯市民税非課税世帯
同意事項必須入力不要	※「生活保護世帯」「市民税非課税世帯」の方のみ。免除申請の場合は、審査があります。同意事項病児保育室の費用の免除を申請します。なお、申請に当たって税務担当課の資料を使用することを承諾いたします。
同意事項確認者必須入力不要	保護者氏名を改めて入力してください。 30文字以下で入力してください。
同意事項必須	利用申請に当たり、次に掲げる事項について同意します。同意事項事業を実施するに当たり、利用者及び保護者の個人情報を必要な範囲内において、本事業の委託事業者と共有すること。