東京共同電子申請・届出サービス

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狛江市病児保育室利用登録書

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操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

病時保育室の利用は年度毎に登録が必要です。

【初回利用の方へ】
「初回の利用時」には「狛江すこやか病時保育室 デイケア登録用紙」を事前に御記入の上、「病時保育室」に御持参/御提出いただく必要があります。
※過去に一度提出いただいている方は不要です。
登録用紙は、各保育園/幼稚園や市役所で配布しております。
申請日 令和 3年 7月 29日
利用年度
必須

4月1日から翌年3月31日までの年度ごとの登録です。

利用年度
はじめに、利用する「児童」の情報を入力してください。
児童氏名
必須
30文字以下で入力してください。
(例:狛江 太朗)
フリガナ
必須

児童氏名のフリガナをカタカナで入力してください。

30文字以下で入力してください。
(例:コマエ タロウ)
児童性別
必須
児童性別

児童の生年月日
必須
児童年齢

(自動入力)

令和3年7月29日時点の年齢を表示しています。

児童所属
必須
児童所属





園名等
必須 入力不要

通っている園名・学校名を入力してください。

30文字以下で入力してください。
ここからは「保護者」の情報を入力してください。
保護者住所
必須
60文字以下で入力してください。
(例:狛江市和泉本町1-1-5)
保護者氏名
必須
30文字以下で入力してください。
保護者電話番号
必須

半角数字で入力してください。

9文字以上11文字以下で入力してください。
(例:09012345678)
メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
※両方にメールアドレスを入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
世帯の確認
必須

「生活保護世帯」「市民税非課税世帯」の方は費用の免除制度があります。
該当する世帯を選択してください。

世帯の確認


同意事項
必須 入力不要

※「生活保護世帯」「市民税非課税世帯」の方のみ。
免除申請の場合は、審査があります。

同意事項
同意事項確認者
必須 入力不要

保護者氏名を改めて入力してください。

30文字以下で入力してください。