東京共同電子申請・届出サービス

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「妊娠届出時アンケート(妊婦の方への質問票)」の受付

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世田谷区では、妊娠中からの子育て支援に活かすことを目的として、妊娠中のご様子などお伺いしております。可能であれば、以下の質問にご回答ください。
申請日 令和 6年 4月 17日
申請者氏名
必須

全角で入力してください

64文字以下で入力してください。
申請者氏名(フリガナ)
必須
128文字以下で入力してください。
郵便番号
必須
8文字で入力してください。
住所
必須
256文字以下で入力してください。
電話番号
必須
生年月日
必須

*年は西暦4桁を半角数字で入力してください。月、または日はドロップダウンリストより選択してください。

メールアドレス
必須
254文字以下で入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
◆妊婦の方への質問◆
1.妊娠されて今のお気持ちはいかがですか?

一番近いものを一つ選択してください。

1.妊娠されて今のお気持ちはいかがですか?




「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

2.今回の妊娠についてうかがいます。
2.今回の妊娠についてうかがいます。


3.これまでの妊娠や出産で心配なことや指摘をうけたことはありますか。
3.これまでの妊娠や出産で心配なことや指摘をうけたことはありますか。

※「2.はい」を選択された場合は、3-2の質問で具体的内容をご記入ください。

3-2.前項の質問で「2.はい」を選択された場合の具体的内容
入力不要
4.妊娠中や出産後のことで、心配なことや困っていることはありますか?
4.妊娠中や出産後のことで、心配なことや困っていることはありますか?






「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

4-2.前項の質問で「2.妊娠中の体調」を選択された場合の具体的な症状

※前項で「2.妊娠中の体調」を選択された方のみ、下記の具体的な症状を選択してください。

4-2.前項の質問で「2.妊娠中の体調」を選択された場合の具体的な症状

※「その他」を選択された場合、4-3の質問で具体的内容をご記入ください。

4-3.前項「その他」を選択された場合の具体的内容
5.今までにかかった病気や現在治療中の病気はありますか
5.今までにかかった病気や現在治療中の病気はありますか

※「2.ある」を選択された場合は、5-2の質問で具体的症状を回答してください。

5-2.前項の質問で「今までにかかった病気や現在治療中の病気の有無」について「2.ある」を選択された場合の具体的な症状
入力不要

※前項で「2.ある」を選択された方のみ、具体的な症状を選択してください。

5-2.前項の質問で「今までにかかった病気や現在治療中の病気の有無」について「2.ある」を選択された場合の具体的な症状






「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

6-1.ご自身の喫煙について
6-1.ご自身の喫煙について

6-2.同居者の喫煙について
6-2.同居者の喫煙について

6-3.ご自身の飲酒について
6-3.ご自身の飲酒について

7.妊娠中や出産後のことで、相談できる人や協力してくれる人はいますか?
7.妊娠中や出産後のことで、相談できる人や協力してくれる人はいますか?

※「1.はい」を選択された場合は、7-1の質問で具体的内容を回答してください。

7-1.前項の質問で「1.はい」を選択された場合の具体的内容
入力不要

※前項で「1.はい」を選択された方のみ、下記の具体的内容を選択してください。

7-1.前項の質問で「1.はい」を選択された場合の具体的内容





「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

※ご記入いただいた内容は個人情報として保護し、子育て支援の目的以外で利用することはありません。
※後日、健康づくり課の保健師等から、電話等によりご連絡をさしあげる場合があります。

お問い合わせ

<申請内容のお問い合わせ先>
世田谷総合支所保健福祉センター健康づくり課保健相談係 電話 03-5432-2896
北沢総合支所保健福祉センター健康づくり課保健相談係   電話 03-6804-9667
玉川総合支所保健福祉センター健康づくり課保健相談係   電話 03-3702-1982
砧総合支所保健福祉センター健康づくり課保健相談係    電話 03-3483-3166
烏山総合支所保健福祉センター健康づくり課保健相談係   電話 03-3308-8246
世田谷保健所健康推進課                       電話 03-5432-2446

<操作のお問い合わせ先>
電子申請サービスヘルプデスク 0120-03-0664
受付時間:8時30分から18時00分(土日祝日、年末年始を除きます)