東京共同電子申請・届出サービス

文字
申し込み内容入力
申し込み内容確認
申し込み完了

新型コロナワクチン接種における接種券の再発行の受付(世田谷区)

申し込み内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

次のいずれかに該当する方は、新型コロナワクチン接種に必要となる接種券の再発行を申請できます。
(1)世田谷区に住民登録がある方
(2)接種時に世田谷区に住民登録があった方

ただし、送付先を住民票記載の住所以外にしたい方、海外からの一時帰国者については郵送のみの申請となります。申請書に理由を記入いただき、送付先に居住していることがわかる書類(公共料金の支払い明細書、郵便物(宛名部分))の写しまたは高齢者施設等が発行する施設入所者証明書等を添付し、ご提出ください。
申請日 令和 4年 1月 27日
氏名
必須
64文字以下で入力してください。
氏名(フリガナ)
必須
128文字以下で入力してください。
郵便番号
必須
8文字で入力してください。
住民票に記載の住所
必須

こちらの住所に接種券を送付いたします。

256文字以下で入力してください。
生年月日
必須

*西暦

年齢

※自動入力。

2022年3月31日時点の年齢を表示しています。

電話番号
必須

*日中連絡がとれる番号

20文字以下で入力してください。
メールアドレス
必須
254文字以下で入力してください。
※両方にメールアドレスを入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
接種状況
必須
接種状況


1回目接種日
必須 入力不要

*西暦

1回目ワクチン種類
必須 入力不要
1回目ワクチン種類



「その他」を選択された場合にご記入ください。

1回目接種方法
必須 入力不要
1回目接種方法






「その他」を選択された場合にご記入ください。

2回目接種日
必須 入力不要

*西暦

2回目ワクチン種類
必須 入力不要
2回目ワクチン種類



「その他」を選択された場合にご記入ください。

2回目接種方法
必須 入力不要
2回目接種方法






「その他」を選択された場合にご記入ください。

申請理由
必須
申請理由





「その他」を選択された場合にご記入ください。

申請理由で「転入」と答えた方は、前の接種券が発行された市区町村の自治体名をご記載ください。
必須 入力不要
接種券の発行にあたっては、ワクチン接種記録システム上において、世田谷区が下記の個人情報を用いて、被接種者の接種記録を確認することに同意します。
個人番号(マイナンバー)
必須
個人番号(マイナンバー)
氏名・生年月日
必須
氏名・生年月日

お問い合わせ

<申請内容のお問合せ先>
 世田谷区新型コロナワクチンコール
 TEL:0120-136-652 FAX:03-5687-2020

<操作のお問合せ先>
 電子申請サービスヘルプデスク 0120-03-0664
 受付時間:8時30分から18時00分(土日祝日、年末年始を除きます)