操作方法のご説明
下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容の確認に進む」ボタンを押してください。 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み内容を一時保存する」ボタンを押してください。
注意事項
必須マークがある項目は、必ず入力してください。
機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。
*例:111-1111
*申請者が病院・施設関係者の場合は入力してください。
*例:03-1234-5678*申請内容確認のために連絡する場合がありますので、日中連絡が取れる番号を入力してください。
「その他」を選択した場合に入力してください。 「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。
*接種を受ける方は、23価肺炎球菌ワクチンの接種を受けたことがありますか?(過去に1度でも23価肺炎球菌ワクチンの接種をしたことがある場合は、定期接種の対象外となるため、依頼書の発行はできません。)
*日付を入力してください。例:〇月〇日(原則2週間後以降の日付) 未定の場合は「未定」と入力してください。
*滞在先自治体で費用負担可能な場合のみ「有」としてください。
※自治体によって異なります。滞在先自治体にご確認ください。
お問い合わせ
<内容のお問合せ先>感染症対策課TEL:03-5432-2437 FAX:03-5432-3022受付時間:8時30分から17時00分(土日祝日、年末年始を除きます)<操作のお問合せ先>電子申請サービスヘルプデスク 0120-03-0664受付時間:8時30分から18時00分(土日祝日、年末年始を除きます)