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高齢者肺炎球菌予防接種依頼書申込み

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注意事項

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【概要】
入院、施設等への入所などのやむを得ない理由により、都内23区の指定医療機関での接種ができない方について、接種依頼書の申込みを受け付けます。
申請をいただいてからお手元に届くまで数週間いただいておりますので、余裕をもってご申請ください。なお、接種後は接種依頼書の作成が出来ませんので、必ず事前にお手続きください。
※都内23区の指定医療機関で接種する場合は、当画面ではなく、予診票申込み画面からご申請ください。

【対象者】
過去に1度も23価肺炎球菌ワクチンの接種を受けたことがない方で、次の(1)または(2)のいずれかに該当する方
(1)令和5年3月31日時点で、65歳・70歳・75歳・80歳・85歳・90歳・95歳・100歳の方
(2)接種日現在、満60歳以上65歳未満の方で、心臓、腎臓、呼吸器の機能または免疫の機能に障害がある方のうち、1級相当の身体障害者手帳をお持ちの方
※接種期間内であれば、誕生日前でも接種することができます。
※申請内容確認後、接種依頼書および助成申請書類を順次郵送します。
申請日 令和 5年 2月 5日
申請者について
氏名
必須
郵便番号
必須

*例:111-1111

住所
必須
病院・施設名

*申請者が病院・施設関係者の場合は入力してください。

電話番号
必須

*例:03-1234-5678
*申請内容確認のために連絡する場合がありますので、日中連絡が取れる番号を入力してください。

メールアドレス
必須
254文字以下で入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
ご本人との続柄
必須
ご本人との続柄

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

接種を受ける方について
23価肺炎球菌ワクチンの接種歴
必須

*接種を受ける方は、23価肺炎球菌ワクチンの接種を受けたことがありますか?(過去に1度でも23価肺炎球菌ワクチンの接種をしたことがある場合は、定期接種の対象外となるため、依頼書の発行はできません。)

23価肺炎球菌ワクチンの接種歴
氏名
必須
64文字以下で入力してください。
氏名のフリガナ
必須
128文字以下で入力してください。
郵便番号
必須

*例:111-1111

住所
必須
256文字以下で入力してください。
生年月日
必須
申請理由
必須
申請理由

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

接種予定日
必須

*日付を入力してください。例:〇月〇日(原則2週間後以降の日付)
 未定の場合は「未定」と入力してください。

費用助成の有無

*滞在先自治体で費用負担可能な場合のみ「有」としてください。

費用助成の有無
依頼先
必須

※自治体によって異なります。滞在先自治体にご確認ください。

依頼先
依頼先の名称
必須
依頼先の住所
必須
依頼書の送付先
必須
依頼書の送付先


依頼書送付先が滞在先住所の場合
滞在先郵便番号
必須 入力不要

*例:111-1111

滞在先住所
必須 入力不要
滞在先施設名
必須 入力不要
依頼書送付先が他の住所の場合
送付先の郵便番号
必須 入力不要

*例:111-1111

送付先の住所
必須 入力不要
送付先の氏名
必須 入力不要

お問い合わせ

<内容のお問合せ先>
感染症対策課
TEL:03-5432-2437 FAX:03-5432-3022
受付時間:8時30分から17時00分(土日祝日、年末年始を除きます)

<操作のお問合せ先>
電子申請サービスヘルプデスク 0120-03-0664
受付時間:8時30分から18時00分(土日祝日、年末年始を除きます)