東京共同電子申請・届出サービス

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【狛江市】市外在住者(新型コロナウイルス)ワクチン予約をするための事前申請

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操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

※狛江市外に住民票登録がある方で、狛江市で接種を希望する方がLINE及びコールセンターで予約をとれるようにするための申請です。

※申請の3営業日後から予約ができます。(例:月曜日に本フォームにて申請した場合、木曜日から予約ができるようになります。)

申請日 令和 3年 7月 30日
氏名
必須
20文字以下で入力してください。
例)狛江 太郎
電話番号
必須

日中ご連絡が可能なお電話番号を入力してください。(半角数字)

10文字以上11文字以下で入力してください。
例)09012345678(ハイフン不要)
住民票登録自治体
必須

「住民票登録をしている自治体名」を記入してください。

20文字以下で入力してください。
例)調布市、川崎市
生年月日
必須

西暦で入力してください。

例)1970年1月1日

接種券番号
必須

10ケタの接種券番号を入力してください。(半角数字)

10文字で入力してください。
例)0123456789
申請理由
必須

狛江市で接種を希望する理由を選択してください。

申請理由



「その他」を選択された場合にご記入ください。