東京共同電子申請・届出サービス

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新生児訪問の申請(里帰り等江戸川区住民票以外への訪問希望者用)

申請内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。
申請者情報を転記する場合、「申請者情報を転記する」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請一時保存確認」ボタンを押してください。
ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

江戸川区では保健師や助産師がご自宅へお伺いし、赤ちゃんの成長や育児、お母さんの体調などに関する相談を無料でお受けしています。

<申込の対象>
出生届提出後のお子さんです。

<注意事項>
◎里帰り先等で江戸川区以外への訪問をご希望の方は、必ず滞在先の市区町村へ新生児訪問が可能かご確認のうえお申込みください。場合によっては受け入れていないことがございます。
◎依頼と依頼先での訪問調整に3週間程度時間を要することがございます。訪問希望日まで3週間以上の余裕があることを確認してください。なお江戸川区の新生児訪問は、乳児健康診査を受ける前まで申し込み可能です。江戸川区のご自宅に3週間以内に戻られる方は、江戸川区の新生児訪問もご検討ください。
申請
必須

上記の《注意事項》を確認しました。里帰り等により、住民票以外の住所地に新生児訪問の申請をします。

申請
赤ちゃんの氏名
必須

●出生届を提出しているお子さんが対象です。
●フルネームを入力してください。
●全角で入力してください。
●双子等の多胎児の場合は、お手数ですがそれぞれ申請してください。

赤ちゃんの氏名(フリガナ)
必須

●空白も含め全角カナで入力してください。

赤ちゃんの生年月日
必須

●「年」は西暦4桁を半角数字で入力してください。

在胎週数(妊娠期間)
必須
赤ちゃんの出生順位
必須

●半角数字で入力してください。

2文字以下で入力してください。
赤ちゃんの出生時の体重
必須

●半角数字で入力してください。

3文字以上4文字以下で入力してください。
g
赤ちゃんの出生時の身長
必須

●半角数字で入力してください。

2文字以上5文字以下で入力してください。
cm
赤ちゃんの出生時の胸囲
必須

●半角数字で入力してください。

2文字以上5文字以下で入力してください。
cm
赤ちゃんの出生時の頭囲
必須

●半角数字で入力してください。

2文字以上5文字以下で入力してください。
cm
お母さんの氏名
必須

●フルネームで入力してください。
●全角で入力してください。
 

64文字以下で入力してください。
お母さんの氏名(フリガナ)
必須

●空白も含め全角カナで入力してください。

128文字以下で入力してください。
お母さんの生年月日
必須

●「年」は西暦4桁を半角数字で入力してください。

住所
必須
256文字以下で入力してください。

東京都江戸川区

日中の連絡先(電話番号)
必須

例)0X0-0000-0000

20文字以下で入力してください。
メールアドレス
必須

●申請のメールが届いたことをお知らせする「到着通知」などに使用します。

254文字以下で入力してください。
※両方にメールアドレスを入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
出産した医療機関名
必須
出産した医療機関の住所
必須

●都道府県名から入力してください。

退院日等、滞在先へ戻る予定の日
必須

●「年」は西暦4桁を半角数字で入力してください。

里帰りの滞在期間はいつですか。
必須

●「年」は西暦4桁を半角数字で入力してください。
滞在期間によっては依頼できない場合がございます。
その場合は母子保健係からご連絡いたします。

滞在先の郵便番号
必須

●ハイフンを入れてください
例)132-xxxx

滞在先の住所
必須

●都道府県名から入力してください。

滞在先の住所(〇〇様方)

●滞在先の世帯名と赤ちゃん又はお母さんの苗字が異なる場合は入力してください。

様方
滞在先の連絡先

●上記の連絡先(電話番号)と異なる場合は入力してください。

新生児訪問を依頼先する市区町村名
必須

●里帰り等の新生児訪問を受けていない市区町村がございます。電話等で先方にご確認の上、入力してください。
例:〇〇市

質問1(該当するものはどれですか)
必須

妊娠・分娩の経過は順調でしたか。

質問1(該当するものはどれですか)

「その他」を選択された場合にご記入ください。

質問2(該当するものはどれですか)
必須

赤ちゃんの発育は順調ですか。

質問2(該当するものはどれですか)

「その他」を選択された場合にご記入ください。

質問3(該当するものはどれですか)
必須

育児の協力者はいますか。

質問3(該当するものはどれですか)

新生児訪問のときにお聞きになりたいことがありましたら入力してください。

お急ぎのご相談は、直接各健康サポートセンターへお電話でご相談ください。

お問い合わせ

健康部健康サービス課母子保健係
電話 03-5661-2466