東京共同電子申請・届出サービス

文字
申し込み内容入力
申し込み内容確認
申し込み完了

ひきこもりに関するご相談 申込フォーム

申し込み内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

こちらはひきこもりに関するご相談の申込フォームです。
申込内容を確認後、5開庁日以内に子育て・若者支援課よりご連絡させていただきます。
相談は、臨床心理士等が対応いたします。
なお、メール相談対応は出来かねますので、予めご了承ください。
※メールアドレスをご入力頂くと、お問合せの完了通知が届きます。
※台東区内在住の中学卒業後から39歳までのご本人様とそのご家族の方が対象です。
お名前
必須
生年月日
必須
住所
電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
携帯電話
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
返信方法は次のうちどちらを希望されますか?
必須
返信方法は次のうちどちらを希望されますか?


どなたについての相談がしたいですか?
必須
どなたについての相談がしたいですか?

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

どのようなことについて相談がしたいですか?
必須
どのようなことについて相談がしたいですか?


「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

相談したい内容について詳しくお書きいただける場合はこちらにお願いします