東京共同電子申請・届出サービス

文字
申請内容入力
申請内容確認
申請完了

3歳児健康診査 他自治体への依頼申請

申請内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。
申請者情報を転記する場合、「申請者情報を転記する」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請一時保存確認」ボタンを押してください。
ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

3歳児健康診査を里帰り等の理由で、他自治体で受診ご希望の方は次の内容を電話等で事前に確認の上、ご申請ください。

《確認が必要な項目》
(1)依頼先の自治体が3歳児健康診査を受け入れているかどうか
(場合によっては受け入れてないこともございます。)
(2)依頼先の自治体名の確認(市町村名)
(3)依頼先の自治体の郵便番号と住所
(4)依頼先の自治体の宛先部署名
依頼申請
必須

上記の《確認が必要な項目》を確認しました。3歳児健康診査を他自治体へ依頼申請します。

依頼申請
健診対象者の氏名
必須

●全角で入力してください。
●双子等同一の生年月日の場合は、連続して名前を入力してください。
例)江戸川 太郎・花子・次郎

健診対象者名(フリガナ)
必須

●空白も含め全角カナで入力してください。

健診対象者の生年月日
必須

●「年」は西暦4桁を半角数字で入力してください。

申請者(保護者)の氏名
必須

●全角で入力してください。

64文字以下で入力してください。
申請者(保護者)の氏名(フリガナ)
必須

●空白も含め全角カナで入力してください。

128文字以下で入力してください。
住所
必須
256文字以下で入力してください。

東京都江戸川区

日中の連絡先(電話番号)
必須

例)0X0-0000-0000

20文字以下で入力してください。
メールアドレス
必須

●申請のメールが届いたことをお知らせする「到着通知」などに使用します。

254文字以下で入力してください。
※両方にメールアドレスを入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
滞在先の郵便番号
必須

●ハイフンを入れてください
例)132-xxxx

滞在先の住所
必須

●都道府県名から入力してください。

滞在先の住所(〇〇様方)

●滞在先の世帯名と健診対象者及び申請者(保護者)の苗字が異なる場合は入力してください。

様方
滞在先の連絡先

●上記の連絡先(電話番号)と異なる場合は入力してください。

依頼書の宛先(市町村)
必須

●依頼書の宛先になる市町村名を必ず電話等で先方にご確認の上、入力してください。

依頼文送付先自治体の郵便番号

●ハイフンを入れてください
例)132-xxxx

依頼文送付先自治体の住所
必須

●依頼書の宛先になる担当部署の住所を必ず電話等で先方にご確認の上、入力してください。
●都道府県名から入力してください。

依頼文送付先自治体の部署名
必須

●依頼書の宛先になる担当部署名を必ず電話等で先方にご確認の上、入力してください。
(例:〇〇市〇〇部〇〇課〇〇係 〇〇担当者)

他自治体への依頼理由
必須

例:里帰りのため。

その他連絡事項

特になければ未記入で結構です。

お問い合わせ

健康部健康サービス課母子保健係
電話 03-5661-2466