東京共同電子申請・届出サービス

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狛江市居宅訪問型病児・病後児保育利用料助成申請書及び請求書

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児童が病気により、保育園、小学校等に登園、登校できない時期に、病児又は病後児に対応する居宅訪問型保育サービス(ベビーシッター)を利用した場合に、費用の一部を助成するものです。

申請は、1り患ごとに申請してください。

<条件>
1 保護者の就労、傷病、冠婚葬祭等により保護者が看護することができない病児又は病後児であること。
2 保育サービスの利用前後原則として5日以内に、当該病気に関し医療機関を受診していること。

<申請期限>
・利用日から6ヶ月後の属する日の月末まで
 例:令和5年4月10日利用分は令和5年10月31日まで


<助成金の計算方法>
1 助成金の対象は、保育料です。
他の補正金、補助金等の額を除きます。また、入会金、年会費、交通費、昼食代等保育料以外の支払額は対象外です。
2 月会費に保育料が含まれている場合は、使用した月について月会費を保育料とすることができます。
3 1日の助成額は、11時間までです。
1時間あたり(1時間未満切捨て)1,000円(生活保護世帯又は非課税世帯は2,000円)
4 年度あたりの助成額は、44,000円(生活保護世帯又は非課税世帯は88,000円)
※申請日の属する年度が基準となります。

<助成対象事業者>
公益社団法人全国保育サービス協会加盟事業者(「協会」とする。)
http://www.acsa.jp/htm/joining/
協会が指定するベビーシッター派遣事業割引券等取扱事業者
http://www.acsa.jp/htm/babysitter/ticket_handling_list.htm
申請日 令和 6年 4月 25日
同意事項
必須

本文を確認し、同意ボタンをお願いします。

同意事項
申請者住所
必須
256文字以下で入力してください。

(例:狛江市和泉本町1-1-5)

申請者氏名
必須

保護者氏名を入力してください。

64文字以下で入力してください。
申請者電話番号
必須

半角数字で入力してください。

20文字以下で入力してください。

(例:090-1234-5678)

メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
対象の「児童」の情報を入力してください。
児童氏名
必須
30文字以下で入力してください。
(例:狛江 太朗)
ふりがな
必須
30文字以下で入力してください。
(例:コマエ タロウ)
児童の生年月日
必須
児童年齢
入力不要

(自動入力)

令和6年4月25日時点の年齢を表示しています。

児童所属
必須
児童所属








園名等
必須 入力不要

通っている園名・学校名を入力してください。

30文字以下で入力してください。
受診医療機関及び保育サービス事業者について入力して下さい。
病名
必須
病気にり患した日
必須
受診した医療機関名
必須
医療機関の電話番号
必須

半角数字で入力してください。

9文字以上11文字以下で入力してください。
(例:0312345678)
受診日
必須
保育サービス事業者名
必須
保育サービス事業者電話番号
必須

半角数字で入力してください。

9文字以上11文字以下で入力してください。
(例:0312345678)
利用事由
必須
利用事由



「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

世帯の確認
必須

「生活保護世帯」「市民税非課税世帯」の方は助成額が異なります。
該当する世帯を選択してください。

世帯の確認


同意事項
必須 入力不要

※「生活保護世帯」「市民税非課税世帯」の方のみ。
本文をお読みいただき、同意ボタンをお願いします。
市民税非課税世帯の場合、当該年(1月から6月までにあっては前年)の1月1日現在狛江市在住でなかった方は、原則として前住所地の非課税証明書の添付をお願い致します。

同意事項
同意事項確認者
必須 入力不要

保護者氏名を改めて入力してください。

30文字以下で入力してください。
利用内訳を入力して下さい。
利用年月日1
必須
利用時間1
必須

1時間未満切捨て

20文字以下で入力してください。
時間
利用料金1
必須

入会金・年会費・交通費・クーポン利用分を除いてください。

6文字以下で入力してください。
基準額1
必須

利用時間×1,000円(非課税世帯又は生活保護世帯は2,000円)
(上限11時間)の額を入力して下さい。

5文字以下で入力してください。
申請金額1
必須

利用料金と計算して算出した基準額のいずれか低い額を入力してください。

5文字以下で入力してください。
利用年月日2
利用時間2

1時間未満切捨て

20文字以下で入力してください。
時間
利用料金2

入会金・年会費・交通費・クーポン利用分を除いてください。

6文字以下で入力してください。
基準額2

利用時間×1,000円(非課税世帯又は生活保護世帯は2,000円)
(上限11時間)の額を入力して下さい。

5文字以下で入力してください。
申請金額2

利用料金と計算して算出した基準額のいずれか低い額を入力してください。

5文字以下で入力してください。
既に今年度決定した助成額

1児童につき年度内上限44,000円
(非課税世帯又は生活保護受給世帯は、上限88,000円)

申請金額合計

利用日ごとの申請金額の合計を入力して下さい。
こちらが助成申請額=請求額となります。

請求者氏名
必須
請求金額
必須

申請金額合計と同額を入力して下さい。

請求者住所
必須
助成金の振込先金融機関情報を入力しください。
金融機関名
必須

振込先の金融機関名を入力してください。
※必ず、「○○銀行」と最後まで名称を入力して下さい。

25文字以下で入力してください。
(例 みずほ銀行)
支店名
必須

振込先の金融機関の支店名を入力してください。
※必ず、「○○支店」などと最後まで名称を入力してください。

(例 狛江支店、ゆうちょ銀行の場合は、〇八〇など)
預金種目
必須
預金種目

口座番号
必須

振込先の口座番号を7桁で入力してください。
7桁に満たない場合は、頭に「0」を入力して下さい。(半角数字)

7文字以下で入力してください。
口座名義人
必須

指定する口座の名義を漢字等で入力してください(申請者と同名義)。
氏と名の間には空白スペースを1文字入れてください。

40文字以下で入力してください。
(例 狛江 太郎)
口座名義人フリガナ
必須

※氏と名の間には空白スペースを1文字入れてください。

50文字以下で入力してください。
(例 コマエ タロウ)
利用料領収書
必須

登録できるファイルのサイズは、 500(KB) までです。

登録できるファイルの種類は、
Microsoft Word(doc,docx),Microsoft Excel(xls,xlt,xlsx,xlsm),Microsoft PowerPoint(ppt,pptx),Microsoft Visio(vsdx,vsdm),一太郎文書(jtd,jtdc),テキスト文書(txt),CSV文書(csv),リッチテキスト文書(rtf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),Adobe PDF文書(pdf),ZIP圧縮(zip),パブリッシャー(bmp)
です。


利用料明細書

利用料領収書で利用日・利用時間の確認、料金の内訳が確認できない場合は、明細書等を添付してください。

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
Microsoft Word(doc,docx),Microsoft Excel(xls,xlt,xlsx,xlsm),Microsoft PowerPoint(ppt,pptx),Microsoft Visio(vsdx,vsdm),一太郎文書(jtd,jtdc),テキスト文書(txt),CSV文書(csv),リッチテキスト文書(rtf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),Adobe PDF文書(pdf),ZIP圧縮(zip),パブリッシャー(bmp)
です。


医療機関受診確認書類
必須

医療機関の受診日が分かる診療情報明細書や、お薬手帳などの画像を添付してください。

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
Microsoft Word(doc,docx),Microsoft Excel(xls,xlt,xlsx,xlsm),Microsoft PowerPoint(ppt,pptx),Microsoft Visio(vsdx,vsdm),一太郎文書(jtd,jtdc),テキスト文書(txt),CSV文書(csv),リッチテキスト文書(rtf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),Adobe PDF文書(pdf),ZIP圧縮(zip),パブリッシャー(bmp)
です。