東京共同電子申請・届出サービス

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申請完了

4回目接種の開始にともない、このページからは申請ができません。詳細は下記のURLをご覧ください。

申請内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

4回目接種の開始にともない申請フォームが新しくなりました。

 練馬区ホームページの申請フォームから必要事項を入力し、
 接種履歴がある場合は、接種済証などの画像を添付してください。

 URL:
https://logoform.jp/f/jrrUS
申請日 令和 4年 5月 19日

お問い合わせ

練馬区役所
練馬区新型コロナウイルスワクチン接種コールセンター
0120-427-417