操作方法のご説明
下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。 必須マークがある項目は、必ず入力してください。
また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。
例）大田 太郎
例）オオタ タロウ
電子申請の場合は住民票登録のご住所あてに接種券を送付いたします。
例）東京都大田区蒲田5-13-14 大田マンション101
西暦で入力してください。
＊日中連絡がとれる番号（「-」なし）
２回目の接種を受けてない方は３回目接種用の接種券発行申請をすることができません。３回目接種用の接種券は、２回目接種の時期に合わせて、接種の時期が近づいた方から順次送付いたします。
申請理由を選択してください。
接種状況を選択してください。
1回目の接種日を入力してください。
1回目に接種したワクチンの種類を入力してください。以下の３種類以外のワクチンを接種している方は、大田区新型コロナワクチン接種コールセンター（03－6629－6342）へご相談ください。
1回目の接種日時点の住民登録地の自治体名（都道府県と市区町村）を入力してください。
1回目のワクチンのロットナンバーを入力してください。例）AB1234、1234567
2回目の接種日を入力してください。
2回目に接種したワクチンの種類を入力してください。以下の３種類以外のワクチンを接種している方は、大田区新型コロナワクチン接種コールセンター（03－6629－6342）へご相談ください。
2回目の接種日時点の住民登録地の自治体名（都道府県と市区町村）を入力してください。
2回目のワクチンのロットナンバーを入力してください。例）AB1234、1234567
接種状況確認のため、接種日、ワクチンの種類を確認できる資料の写真を添付してください。
登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。
登録できるファイルの種類は、画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png)です。
特別な事情がない限り、メールアドレス登録は1種類のみで結構です。
お問い合わせ
大田区新型コロナワクチン接種コールセンター電話：03-6629-6342 FAX：03-5744-1574受付時間：平日、土曜＝午前8時30分～午後5時15分
