東京共同電子申請・届出サービス

文字
申し込み内容入力
申し込み内容確認
申し込み完了

新型コロナワクチン接種における接種券の(再)発行の受付(大田区)

申し込み内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

次のいずれかに該当する方は、電子申請で新型コロナワクチン接種に必要となる接種券の(再)発行を申請できます。
(1)大田区に住民登録がある方
(2)接種時に大田区に住民登録があった方

送付先を住民票記載の住所以外にしたい方、海外からの一時帰国者については郵送のみの申請となります。 
申請内容の確認が終わり次第、順次接種券を郵送します。
接種状況に応じて、必要回数以上の接種を受けることがないように接種券を剥がして送付する場合があります。
申請日 令和 4年 1月 20日
接種を受ける方の氏名
必須
64文字以下で入力してください。

例)大田 太郎

接種を受ける方の氏名(フリガナ)
必須
128文字以下で入力してください。

例)オオタ タロウ

住民票に記載の住所
必須

電子申請の場合は住民票登録のご住所あてに接種券を送付いたします。

256文字以下で入力してください。

例)東京都大田区蒲田5-13-14 大田マンション101

生年月日
必須

西暦で入力してください。

電話番号
必須

*日中連絡がとれる番号(「-」なし)

10文字以上11文字以下で入力してください。
発行を希望する接種券
必須

2回目の接種を受けてない方は3回目接種用の接種券発行申請をすることができません。
3回目接種用の接種券は、2回目接種の時期に合わせて、接種の時期が近づいた方から順次送付いたします。

発行を希望する接種券

申請理由
必須

申請理由を選択してください。

申請理由








従事している医療機関名
必須 入力不要
入所または従事している高齢者施設等の名前
必須 入力不要
申請理由「その他」を選択された場合にご記入ください。 
必須 入力不要
接種状況
必須

接種状況を選択してください。

接種状況


1回目の接種日
必須 入力不要

1回目の接種日を入力してください。

西暦で入力してください。

1回目に接種したワクチンの種類
必須 入力不要

1回目に接種したワクチンの種類を入力してください。
以下の3種類以外のワクチンを接種している方は、大田区新型コロナワクチン接種コールセンター(03-6629-6342)へご相談ください。

1回目に接種したワクチンの種類


1回目の接種自治体
必須 入力不要

1回目の接種日時点の住民登録地の自治体名(都道府県と市区町村)を入力してください。

例)東京都大田区
1回目のワクチンのロットナンバー
必須 入力不要

1回目のワクチンのロットナンバーを入力してください。例)AB1234、1234567

2回目の接種日
必須 入力不要

2回目の接種日を入力してください。

西暦で入力してください。

2回目に接種したワクチンの種類
必須 入力不要

2回目に接種したワクチンの種類を入力してください。
以下の3種類以外のワクチンを接種している方は、大田区新型コロナワクチン接種コールセンター(03-6629-6342)へご相談ください。

2回目に接種したワクチンの種類


2回目の接種自治体
必須 入力不要

2回目の接種日時点の住民登録地の自治体名(都道府県と市区町村)を入力してください。

例)東京都大田区
2回目のワクチンのロットナンバー
必須 入力不要

2回目のワクチンのロットナンバーを入力してください。例)AB1234、1234567

接種済証、接種記録書、接種証明書の画像
入力不要

接種状況確認のため、接種日、ワクチンの種類を確認できる資料の写真を添付してください。

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png)
です。


メールアドレス

特別な事情がない限り、メールアドレス登録は1種類のみで結構です。

254文字以下で入力してください。
※両方にメールアドレスを入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
以下の事項に同意し、接種券の発行を申請します。(1)新接種券の発行にあたっては、ワクチン接種記録システム(以下「VRS」という。)上において、大田区が個人番号(マイナンバー)又は他の個人情報(氏名・生年月日・性別)により、被接種者の以前にお住まいの市区町村における接種記録を確認します。(2)転出元で発行された3回目接種用の接種券がお手元にある場合は、廃棄してください。
必須
以下の事項に同意し、接種券の発行を申請します。(1)新接種券の発行にあたっては、ワクチン接種記録システム(以下「VRS」という。)上において、大田区が個人番号(マイナンバー)又は他の個人情報(氏名・生年月日・性別)により、被接種者の以前にお住まいの市区町村における接種記録を確認します。(2)転出元で発行された3回目接種用の接種券がお手元にある場合は、廃棄してください。

お問い合わせ

大田区新型コロナワクチン接種コールセンター
電話:03-6629-6342 
FAX:03-5744-1574
受付時間:平日、土曜=午前8時30分~午後5時15分