東京共同電子申請・届出サービス

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簡易専用水道の給水開始報告事項変更(廃止)報告書

申請内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

【変更】
設置者や建物名などが変更になった場合には、報告書により報告してください。

【廃止】
次のような場合には、報告書により廃止を報告してください。
・貯水槽の有効容量が10立方メートル以下になった。
・貯水槽を撤去し、直結給水方式に変更した。
変更(廃止)の届出は、電子申請のほか、窓口または郵送により受け付けています。

<窓口・郵送の場合>
江戸川保健所 生活衛生課 環境衛生係
〒133-0052
江戸川区東小岩3-23-3 小岩健康サポートセンター2階
(窓口での受付は、平日8時30分から17時まで)
メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
申請日 令和 6年 4月 20日
1.設置者情報
設置者の別
必須
設置者の別
設置者氏名
必須

※法人又は組合にあっては、主たる事務所の名称をご記入ください。

代表者氏名
必須 入力不要

※法人又は組合にあっては、ご記入ください。
記入例)代表取締役 保健所太郎

設置者住所
必須

※法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地をご記入ください。

設置者電話番号

※法人にあっては、事務所の電話番号をご記入ください。

2.施設情報
簡易専用水道の名称
必須

建物の名称をご記入ください。

簡易専用水道の所在地
必須

建物の所在地をご記入ください。

江戸川区
3.届出の内容
届出の別
必須
届出の別
変更または廃止年月日
必須

元号を選択後、「年」は半角数字で入力してください。「月」及び「日」は、ドロップダウンリストより選択してください。

令和6年4月20日以前の日付を指定してください。
簡易専用水道の変更事項
必須 入力不要

変更した事項をご記入ください。
事項が複数ある場合は、「、」で区切ってご記入ください。
例)簡易専用水道の名称、設置者の代表者氏名 など

変更前の内容
必須 入力不要

事項が複数ある場合は、「、」で区切ってご記入ください。

変更後の内容
必須 入力不要

事項が複数ある場合は、「、」で区切ってご記入ください。

担当者氏名
必須

※必要に応じて問い合わせることがあります。

担当者電話番号
必須

※必要に応じて問い合わせることがあります。

お問い合わせ

<電子申請サービスの操作方法が不明な場合はこちら>
ヘルプデスク
TEL:0120-03-0664
FAX:0120-60-5392
URL:https://www.shinsei.elg-front.jp/tokyo2/uketsuke/dform.do?acs=qa

<当手続の内容について>
江戸川保健所 生活衛生課 環境衛生係
〒133-0052
江戸川区東小岩3-23-3 小岩健康サポートセンター2階
TEL:03-3658-3177(内線41~43)
FAX:03-3671-5798
平日8時30分から17時まで