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【3回目接種】新型コロナワクチン接種における接種券発行の受付(世田谷区)

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操作方法のご説明

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途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

次に該当する方は、3回目の新型コロナワクチン接種に必要となる接種券を申請してください。

(1)2回接種した後に区へ転入した場合
(2)2回接種を終えているが、VRSの登録誤り等により、接種記録が確認できない場合
(3)接種券を紛失、破損、滅失等した場合
(4)接種券の発送後に住民票所在地が変更となった場合
(5)予診のみで追加接種用の接種券一体型予診票を使用した場合
(6)海外で2回接種した場合
(7)海外在留邦人等向け新型コロナワクチン接種事業で2回接種した場合
(8)在日米軍従業員接種で2回接種した場合
(9)製薬メーカーの治験において2回接種した場合
・送付先を住民票記載の住所以外にしたい方については、郵送のみの申請となります。申請書に理由を記入いただき、送付先に居住していることがわかる書類(公共料金の支払い明細書、郵便物(宛名部分))の写しまたは高齢者施設等が発行する施設入所者証明書等を添付し、郵送にてご申請ください。
申請日 令和 4年 1月 27日
氏名
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64文字以下で入力してください。
氏名(フリガナ)
必須
128文字以下で入力してください。
郵便番号
必須

※012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。

8文字で入力してください。
住民票に記載の住所
必須

こちらの住所に接種券を送付いたします。

256文字以下で入力してください。
生年月日
必須

*西暦

年齢

※自動入力。

2022年3月31日時点の年齢を表示しています。

電話番号
必須

※日中連絡がとれる番号をハイフンを入れて入力してください。
(例:03-1111-2222)

20文字以下で入力してください。
メールアドレス
必須
254文字以下で入力してください。
※両方にメールアドレスを入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
1回目接種日
必須

*西暦

1回目ワクチン種類
必須
1回目ワクチン種類



「その他」を選択された場合にご記入ください。

1回目接種方法
必須
1回目接種方法






「その他」を選択された場合にご記入ください。

2回目接種日
必須

*西暦

2回目ワクチン種類
必須
2回目ワクチン種類



「その他」を選択された場合にご記入ください。

2回目接種方法
必須
2回目接種方法






「その他」を選択された場合にご記入ください。

申請理由
必須
申請理由





「その他」を選択された場合にご記入ください。

医療従事者等及び高齢者施設等の入所者等
必須
医療従事者等及び高齢者施設等の入所者等

施設名
必須 入力不要
接種券の発行にあたっては、ワクチン接種記録システム上において、世田谷区が下記の個人情報を用いて、被接種者の接種記録を確認することに同意します。
個人番号(マイナンバー)
必須
個人番号(マイナンバー)
氏名・生年月日
必須
氏名・生年月日

お問い合わせ

<申請内容のお問合せ先>
 世田谷区新型コロナワクチンコール
 TEL:0120-136-652 FAX:03-5687-2020
 平日:8時30分から20時00分 / 土日祝:8時30分から17時30分

<操作のお問合せ先>
 電子申請サービスヘルプデスク 0120-03-0664
 受付時間:8時30分から18時00分(土日祝日、年末年始を除きます)