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【狛江市】新型コロナワクチン 1・2回目接種確認について

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注意事項

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申請日 令和 4年 5月 29日
氏名
必須
20文字以下で入力してください。
例)狛江 太郎
住所
必須
100文字以下で入力してください。
例)狛江市和泉本町1-1-5
電話番号
必須

日中ご連絡が可能なお電話番号を入力してください。(半角数字)

10文字以上11文字以下で入力してください。
例)09012345678(ハイフン不要)
生年月日
必須

西暦で入力してください。

例)1970年1月1日

転入前の住民票自治体
必須
30文字以下で入力してください。
例)〇〇県××市
1回目の接種記録について記入してください。
接種日(1回目)
必須

西暦で入力してください。

例)2021年6月10日

接種会場(1回目)
必須
30文字以下で入力してください。
例)〇〇クリニック、××××集団接種会場
ワクチン種類(1回目)
必須
ワクチン種類(1回目)



「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

ワクチン製造番号(ロット番号)(1回目)
必須

(半角英数字)

6文字以上8文字以下で入力してください。
例)AA1234
2回目の接種記録について記入してください。
接種日(2回目)
必須

西暦で入力してください。

例)2021年6月24日

接種会場(2回目)
必須
30文字以下で入力してください。
例)〇〇クリニック、××××集団接種会場
ワクチン種類(2回目)
必須
ワクチン種類(2回目)



「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

ワクチン製造番号(ロット番号)(2回目)
必須

(半角英数字)

6文字以上8文字以下で入力してください。
例)AA1234