東京共同電子申請・届出サービス

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【狛江市】市外在住者が3回目のワクチン予約をするための事前申請

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操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

※狛江市外に住民票登録がある方で、狛江市で接種を希望する方がLINE及びコールセンターで予約をとれるようにするための申請です。

※申請の3営業日後から予約ができます。(例:月曜日に本フォームにて申請した場合、木曜日から予約ができるようになります。)

申請日 令和 4年 5月 29日
氏名
必須
20文字以下で入力してください。
例)狛江 太郎
電話番号
必須

日中ご連絡が可能なお電話番号を入力してください。(半角数字)

10文字以上11文字以下で入力してください。
例)09012345678(ハイフン不要)
メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
住民票登録自治体
必須

「住民票登録をしている自治体名」を記入してください。

20文字以下で入力してください。
例)調布市、川崎市
生年月日
必須

西暦で入力してください。

例)1970年1月1日

接種券番号
必須

10ケタの接種券番号を入力してください。(半角数字)

10文字で入力してください。
例)0123456789
1回目接種日
必須
1回目接種したワクチン
必須
1回目接種したワクチン



「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

2回目接種日
必須
2回目接種したワクチン
必須
2回目接種したワクチン



「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

申請理由
必須