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新型コロナウイルスワクチン接種券交付申請

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新型コロナウイルス感染症に係るワクチン接種の接種券の交付申請を受け付けます。
接種券は、接種を受ける方の住民登録地に送付いたします。
発行には１～２週間程度かかる場合がありますのでご注意ください。
また、いただいた情報に誤りや疑義があった場合は接種券を送付できない場合があります。
外国語対応が必要の方につきましては、江戸川区新型コロナウイルスワクチン接種コールセンターへお問い合わせください。
For those who need foreign language support, please contact the Edogawa Ward Vaccination Call Center. 
江戸川区新型コロナウイルスワクチン接種コールセンター（Edogawa Ward Vaccination Call Center）
03-6633-3380
申請日 令和 5年 2月 6日
１．申請者氏名
必須

申請者の氏名を入力ください

64文字以下で入力してください。
２．氏名（フリガナ）

申請者の氏名のフリガナを入力してください

128文字以下で入力してください。
３．生年月日（西暦）
必須

申請者の生年月日（西暦）を入力してください。
４．郵便番号
必須

申請者の郵便番号を入力してください

8文字で入力してください。
５．住所
必須

申請者の住所を入力してください

256文字以下で入力してください。
６．電話番号
必須

申請者の電話番号を入力してください。いただいた情報に疑義が生じた場合にご連絡させていただきます。

20文字以下で入力してください。
７．メールアドレス
必須

接種券の発送後に、入力されたメールアドレスに完了メールをお送りします。

254文字以下で入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
８．接種を受ける方との続柄
必須

該当する項目を選択してください。

８．接種を受ける方との続柄


「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

接種を受ける方
９．接種を受ける方の氏名
必須 入力不要
１０．接種を受ける方の氏名フリガナ
必須 入力不要

全角カタカナで入力してください
１１．接種を受ける方の住所
必須 入力不要

ビル名・部屋番号まで入力してください

江戸川区
１２．接種を受ける方の生年月日
必須 入力不要

西暦で入力してください
接種券
１３．交付を希望する接種券の回数
必須
１３．交付を希望する接種券の回数




接種歴
１４．接種記録の画像
必須 入力不要

接種記録が確認できる書類の写真を添付してください。

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png)
です。


１５．前回接種はオミクロン株対応型ではないですか。
必須

前回接種をオミクロン株対応型で接種を行っていると次の接種はできず前回接種で終了となります。

１５．前回接種はオミクロン株対応型ではないですか。