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フッ素塗布チケット申し込み

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令和4年度からフッ素塗布は実施医療機関での塗布となります。医療機関にご予約の上、対象のチケットを持って受診してください。実施医療機関はお知らせに記載されていますのでその中から選んで下さい。チケット到着までに1週間ほどかかりますので余裕をもってお申し込みください。
【対象者】 1歳6か月~3歳5か月の幼児
【費 用】 500円
【持ち物】 母子健康手帳・フッ素塗布チケット・保険証・仕上げ用歯ブラシ・タオル
申請日 令和 4年 10月 2日
対象年齢
必須

対象の年齢のところにチェックを入れてください。

1個まで選択可能です。

対象年齢
住所
必須

町名からご記入ください。

256文字以下で入力してください。

狛江市

お名前
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フルネームで入力してください。氏と名の間には空白スペースを1文字分入れて下さい。
(例)狛江 花子

64文字以下で入力してください。
お名前(フリガナ)
必須

カタカナで入力してください。氏と名の間には空白スペースを1文字いれてください。
(例)コマエ ハナコ

128文字以下で入力してください。
生年月日
必須

生年は和暦で入力してください。
(例)平成31年8月21日

性別
必須
性別
電話番号
必須

昼間連絡の取れる電話番号を入力してください。自宅電話(例03-3460-****)もしくは携帯電話(例090-****-****)のうち1つを入力してください。(注意)市外局番から入力しないとエラーになります。

20文字以下で入力してください。
メールアドレス
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電子メールアドレスを入力してください。(携帯メールも可)。
(例***** ***@docomo.ne.jp)

254文字以下で入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
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