東京共同電子申請・届出サービス

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【墨田区】症状・重症化リスクの確認(新型コロナウイルス感染症)

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 区保健所では、新型コロナウイルス感染症と医療機関で診断をされた方全員に対し、重症化リスクや体調管理を行っています。
 次の質問についてご回答いただき、内容に応じて保健所から連絡をいたします。
 安心して療養していただくためにご協力をお願いいたします。
https://www.city.sumida.lg.jp/kenko_fukushi/kenko/kansensyou_yobou/kansensyou/corona_yousei_noukou.html
※ログイン後、60分間で自動ログアウトしますので、入力途中での一時保存をお願いします。
申請日 令和 4年 6月 29日
お名前
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お名前(フリガナ)
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全角カタカナで入力してください。
性別
必須
性別
生年月日(西暦)
必須
年齢
必須

2022年6月29日時点の年齢を表示しています。

郵便番号
必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須
現在の所在地の区分
必須
現在の所在地の区分


「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス 254文字以下で入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
緊急連絡先
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
緊急連絡先情報(1)
必須

緊急連絡先の名前を入力してください。

緊急連絡先情報(2)
必須

緊急連絡先の続柄を入力してください。

緊急連絡先情報(2)

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

体調について
1 発症日
必須

発熱や咳、頭痛、咽頭痛などの症状が出始めた日を入力してください。

2 体温
必須

直近に計測をした体温を入力してください。(例:36.5)

3 解熱・鎮痛剤の使用の有無
必須
3 解熱・鎮痛剤の使用の有無
3で「あり」を選択した方
必須 入力不要

最終服用日を入力してください。

4 現在の症状【複数選択可】
必須
4 現在の症状【複数選択可】

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

5 服薬中の薬
必須
5 服薬中の薬
5で「あり」を選択した方
入力不要

薬品名(商品名)、残薬が何日分あるかを入力してください。

医療情報
6 身長(cm)
必須
cm
7 体重(kg)
必須
kg
8 既往歴・現病歴【複数選択可】
必須

以前又は現在、治療を受けていた病気がある方は、該当する項目を選択してください。

8 既往歴・現病歴【複数選択可】


「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

9 アレルギー
9 アレルギー
9で「あり」を選択した方
入力不要

内容、症状、じんましん以上の症状の有無を入力してください。

10 かかりつけ医療機関

かかりつけ医療機関がある方は入力してください。

11 妊娠の有無(本人)
必須
11 妊娠の有無(本人)
11で「あり」を選択した方
必須 入力不要

妊娠週数を入力してください。

新型コロナウイルス・ワクチン接種歴
12 接種状況
12 接種状況
 【1回目の接種日】
入力不要
 【2回目の接種日】
入力不要
 【3回目の接種日】
入力不要
同居者の状況
13 同居者
13 同居者
13で「あり」を選択した方(1)
入力不要

同居者(シェアハウス等は入居者)数を入力してください。

半角数字と半角マイナスで入力してください。
13で「あり」を選択した方(2)【複数選択可】
入力不要

同居者について、該当する項目を選択してください。

13で「あり」を選択した方(2)【複数選択可】
ありがとうございました。

お問い合わせ

保健衛生部(墨田区保健所)保健予防課感染症係
〒130-0864 墨田区吾妻橋一丁目23番20号 区役所3階
TEL:03-5608-1443(墨田区発熱・コロナ相談センター)
FAX:03-5608-6507
MAIL:HOKENYOBOU@city.sumida.lg.jp
ホームページ:https://www.city.sumida.lg.jp/kuseijoho/kunosyoukai/sosiki/hokenyobou.html