東京共同電子申請・届出サービス

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自宅療養証明書の申込(東京都江戸川区江戸川保健所)

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操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

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【申込前に必ずお読みください】
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【医療機関から届出のない方は申込いただくことは出来ません】
令和4年9月26日の制度変更により、医療機関で医師が対象者と判断した方に限定し届出がされることとなりました。医療機関で診断を受けても届出対象外の方は申込いただくことは出来ませんのでご注意ください。

【MyHER-SYSを利用されていた方は「療養証明書」機能をご利用ください】
新型コロナウイルス感染症と診断され発生届の対象となり「厚労省コロナ感染者等状況把握管理システム(MyHER-SYS)」の登録を行っている方は、同システムの「療養証明書」の表示機能が利用可能となりますのでご活用ください。

【書面による「療養証明書」の申込について】
MyHER-SYSの療養証明書機能を利用できない方で、自宅療養証明書が必要な方はこのフォームからお申込みください。MyHERSYS利用による証明書と同じく「診断日」が記載されている療養証明書をお送りします。

【その他】
※医療機関から発生届が提出された方で、江戸川保健所が療養期間の健康観察を担当した方が対象です(協力医療機関による健康観察を含みます)。医療機関で診断された方でも、届出対象外の方は申込いただくことは出来ません。また、江戸川区民であっても他保健所による健康観察を受けた方は、健康観察の担当保健所にご相談ください。
※令和4年9月26日から感染症法に基づく医師の届出(発生届)の対象が4類型に限定されました。発生届の対象者は、65歳以上の方、入院を要する方、妊婦の方、重症化リスクがあり、かつ、新型コロナ治療薬又は酸素投与が必要な方です。入院や重症化リスク、治療については、医療機関の医師による判断となります。
※みなし陽性の方はMyHER-SYSによる「療養証明書」の対象外です(2022年9月25時点)。
※「診断日」を記載した書面をお送りします(MyHER-SYSの療養証明書と同様に療養終了日の記載はありません)。
※持込いただいた様式での作成は行っていません。入院給付金の支払い手続き等は、MyHERSYSかお送りした証明書をご利用ください。また、証明書以外の書類で対応が可能な場合がありますので、提出先にご確認ください。
※自宅療養証明書はご本人に対して1枚のみの発行となります。複数枚必要な場合はコピーをしてご利用ください。
※送付先住所、HER-SYSIDの入力誤りが多くなっています。申込前の確認をお願いいたします。
申請日 令和 4年 10月 3日
申請者氏名
必須

申請者の氏名を入力してください。

64文字以下で入力してください。
(例)江戸川 太郎
療養者との続柄
必須

療養者から見た申請者の続柄を入力してください。

療養者との続柄

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

連絡先電話番号
必須

連絡先電話番号を半角数字のみで入力してください。

10文字以上11文字以下で入力してください。
(例)09012345678
療養者氏名(フリガナ)
必須

療養者氏名(フリガナ)を全角カタカナで入力してください。

128文字以下で入力してください。

(例)エドガワ タロウ

療養者氏名
必須

療養者の氏名を入力してください。

64文字以下で入力してください。

(例)江戸川 太郎

生年月日
必須

生年月日を入力・選択してください。

(西暦)

送付先郵便番号
必須

自宅療養証明書の送付先の郵便番号を入力してください。

8文字で入力してください。

(例)123-0001

送付先住所
必須

自宅療養証明書の送付先住所を建物名含め入力してください。

256文字以下で入力してください。
HER-SYS ID
必須

お送りしたショートメッセージの1通目に記載してある7桁または8桁のID番号を入力してください。

7文字以上8文字以下で入力してください。
証明書請求理由

該当にチェックをお願いします。

証明書請求理由

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

お問い合わせ

江戸川区帰国者接触者相談センター
電話050-3614-4403(平日8:30~17:15)