東京共同電子申請・届出サービス

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障害福祉サービス事業所等における新型コロナウイルス感染症患者発生状況の報告

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注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

●このフォームは、都立施設及び都立民間移譲施設を除く障害者支援施設・生活介護・自立訓練・療養介護事業所において「新型コロナウイルス感染症」が発生した際、施設又は事業所等の感染状況等をご報告いただくためのフォームです。

●事故報告書に係る通知等は、以下ご参照願います。
https://www.shougaifukushi.metro.tokyo.lg.jp/Lib/LibDspList.php?catid=002-022
※必ず上から順にご回答いただくよう、お願いいたします。
確認事項
確認事項
必須

新型コロナウイルス感染症が発生したのは、施設入所支援、生活介護、自立訓練、療養介護のいずれかである。

確認事項
基本情報
報告日 令和 4年 11月 26日
法人名
必須
64文字以下で入力してください。
施設(事業所)名
必須
事業所番号
必須
担当者名
必須
64文字以下で入力してください。
電話番号
必須

03-0000-0000のように、半角数字と「-」で入力してください。

20文字以下で入力してください。
メールアドレス
必須
254文字以下で入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
主たる施設種別
必須
施設所在地
必須 入力不要
施設所在区市町村
必須 入力不要
都外施設所在県
必須 入力不要
定員
必須
報告対象者
必須
報告対象者


利用者の感染状況
報告対象とする確定診断日数(利用者)
必須 入力不要

本フォームでは、確定診断日最大3日分報告することができます。
陽性の確定診断日が複数ある場合は、日ごとに報告してください。

確定診断日1 利用者
必須 入力不要

陽性の確定診断を受けた日付を半角英数字で入力してください。

令和4年1月1日以降の日付を指定してください。
新規感染者(利用者)
必須 入力不要

新たに「陽性」の確定診断を受けた利用者の人数を選択してください。

感染者の状況(利用者)
入力不要

可能であれば、報告対象者の年代、性別、ワクチン接種回数、接種月、症状などを可能な範囲でご報告ください。

確定診断日2 利用者
必須 入力不要

陽性の確定診断を受けた年月日を半角英数字で入力してください。

令和4年1月1日以降の日付を指定してください。
新規感染者(利用者)
必須 入力不要

新たに「陽性」の確定診断を受けた利用者の人数を選択してください。

感染者の状況(利用者)
入力不要

可能であれば、報告対象者の性別、年齢、症状、ワクチンの接種状況などを可能な範囲でご報告ください。

確定診断日3 利用者
必須 入力不要

陽性の確定診断を受けた年月日を半角英数字で入力してください。

令和4年1月1日以降の日付を指定してください。
新規感染者(利用者)
必須 入力不要

新たに「陽性」の確定診断を受けた利用者の人数を選択してください。

感染者の状況(利用者)
入力不要

可能であれば、報告対象者の年代、性別、ワクチン接種回数、接種月、症状などを可能な範囲でご報告ください。

職員の感染状況
報告対象とする確定診断日数(職員)
必須 入力不要

本フォームでは、確定診断日最大3日分報告することができます。
陽性の確定診断日が複数ある場合は、日ごとに報告してください。

確定診断日1 職員
必須 入力不要

陽性の確定診断を受けた年月日を半角英数字で入力してください。

令和4年1月1日以降の日付を指定してください。
新規感染者(職員)
必須 入力不要

新たに「陽性」の確定診断を受けた職員の人数を選択してください。

感染者の状況(職員)
入力不要

可能であれば、報告対象者の年代、性別、ワクチン接種回数、接種月、症状などを可能な範囲でご報告ください。

確定診断日2 職員
必須 入力不要

陽性の確定診断を受けた年月日を半角英数字で入力してください。

令和4年1月1日以降の日付を指定してください。
新規感染者(職員)
必須 入力不要

新たに「陽性」の確定診断を受けた職員の人数を選択してください。

感染者の状況(職員)
入力不要

可能であれば、報告対象者の年代、性別、ワクチン接種回数、接種月、症状などを可能な範囲でご報告ください。

確定診断日3 職員
必須 入力不要

陽性の確定診断を受けた年月日を半角英数字で入力してください。

令和4年1月1日以降の日付を指定してください。
新規感染者(職員)
必須 入力不要

新たに「陽性」の確定診断を受けた職員の人数を選択してください。

感染者の状況(職員)
入力不要

可能であれば、報告対象者の年代、性別、ワクチン接種回数、接種月、症状などを可能な範囲でご報告ください。

事故報告書
事故報告書の提出
必須

※1 本フォームにて事故報告書を添付いただければ、事故報告書提出フォームへの提出は不要です。
※2 「事故報告書は後日提出する」を選択した場合の提出先は、以下のURLとなります。
    https://www.shinsei.elg-front.jp/tokyo2/uketsuke/form.do?id=1649927325105

事故報告書の添付
必須 入力不要

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
Microsoft Word(doc,docx),Microsoft Excel(xls,xlt,xlsx,xlsm),Microsoft PowerPoint(ppt,pptx),リッチテキスト文書(rtf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),Adobe PDF文書(pdf),ZIP圧縮(zip)
です。


その他の報告事項
その他の報告事項

その他、保健所からの指導やクラスターの発生状況、物資の不足状況等、報告事項があればご記入ください。