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新型コロナウイルス感染症が発生したのは、施設入所支援、生活介護、自立訓練、療養介護のいずれかである。
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令和
5年
3月
24日
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64文字以下で入力してください。
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64文字以下で入力してください。
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03-0000-0000のように、半角数字と「-」で入力してください。
20文字以下で入力してください。
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254文字以下で入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
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本フォームでは、確定診断日最大３日分報告することができます。
陽性の確定診断日が複数ある場合は、日ごとに報告してください。
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陽性の確定診断を受けた日付を半角英数字で入力してください。
令和4年1月1日以降の日付を指定してください。
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新たに「陽性」の確定診断を受けた利用者の人数を選択してください。
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可能であれば、報告対象者の年代、性別、ワクチン接種回数、接種月、症状などを可能な範囲でご報告ください。
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陽性の確定診断を受けた年月日を半角英数字で入力してください。
令和4年1月1日以降の日付を指定してください。
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新たに「陽性」の確定診断を受けた利用者の人数を選択してください。
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可能であれば、報告対象者の性別、年齢、症状、ワクチンの接種状況などを可能な範囲でご報告ください。
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陽性の確定診断を受けた年月日を半角英数字で入力してください。
令和4年1月1日以降の日付を指定してください。
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新たに「陽性」の確定診断を受けた利用者の人数を選択してください。
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可能であれば、報告対象者の年代、性別、ワクチン接種回数、接種月、症状などを可能な範囲でご報告ください。
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本フォームでは、確定診断日最大３日分報告することができます。
陽性の確定診断日が複数ある場合は、日ごとに報告してください。
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陽性の確定診断を受けた年月日を半角英数字で入力してください。
令和4年1月1日以降の日付を指定してください。
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新たに「陽性」の確定診断を受けた職員の人数を選択してください。
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可能であれば、報告対象者の年代、性別、ワクチン接種回数、接種月、症状などを可能な範囲でご報告ください。
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陽性の確定診断を受けた年月日を半角英数字で入力してください。
令和4年1月1日以降の日付を指定してください。
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新たに「陽性」の確定診断を受けた職員の人数を選択してください。
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可能であれば、報告対象者の年代、性別、ワクチン接種回数、接種月、症状などを可能な範囲でご報告ください。
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陽性の確定診断を受けた年月日を半角英数字で入力してください。
令和4年1月1日以降の日付を指定してください。
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新たに「陽性」の確定診断を受けた職員の人数を選択してください。
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可能であれば、報告対象者の年代、性別、ワクチン接種回数、接種月、症状などを可能な範囲でご報告ください。
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※１ 本フォームにて事故報告書を添付いただければ、事故報告書提出フォームへの提出は不要です。
※２ 「事故報告書は後日提出する」を選択した場合の提出先は、以下のＵＲＬとなります。
https://www.shinsei.elg-front.jp/tokyo2/uketsuke/form.do?id=1649927325105
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登録できるファイルのサイズは、
10(MB)
までです。
登録できるファイルの種類は、
Microsoft Word(doc,docx),Microsoft Excel(xls,xlt,xlsx,xlsm),Microsoft PowerPoint(ppt,pptx),リッチテキスト文書(rtf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),Adobe PDF文書(pdf),ZIP圧縮(zip)
です。
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その他、保健所からの指導やクラスターの発生状況、物資の不足状況等、報告事項があればご記入ください。
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