東京共同電子申請・届出サービス

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障害者支援施設担当 事故報告書提出フォーム(障害者支援施設、生活介護、自立訓練)

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操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

●このフォームは、障害者支援施設、生活介護、自立訓練のいずれかの施設(都立施設及び旧都立施設を除く)において、事故が発生した際に、事故報告書を提出いただくためのフォームです。

【事故報告書等の入手はこちら】
 東京都障害者サービス情報の書式ライブラリより入手してください。(以下URL参照)
https://www.shougaifukushi.metro.tokyo.lg.jp/Lib/LibDspList.php?catid=002-022

【感染報告について】
新型コロナウイルス感染症の報告については、以下の専用フォームよりご報告いただきますよう、お願いいたします。
https://www.shinsei.elg-front.jp/tokyo2/uketsuke/form.do?id=1649421251639
【事故報告書の提出が必要な事故】
・死亡事故
・入院を要した事故(持病による入院等は除く)
・上記以外の医療機関での治療を要する負傷や疾病を伴う事故
・薬の誤与薬(その後の経過に関わらず 、事案が発生した時点で要報告)
・無断外出(警察・消防等の他の機関が関わったもの)
・感染症の発生
・事件性のあるもの (職員による暴力事件等)
・保護者や関係者とのトラブルやトラブルが予想されるもの
・施設運営上の事故の発生(不正会計、送迎中の交通事故、個人情報の流出等)
・その他特に報告の必要があると施設が判断したもの
※障害者虐待(疑いを含む) 事案 については、 区市町村(障害児入所施設は少子社会対策部又 は児童相談所)への通報義務があります 。
※事業者側の責任や過失の有無は問いません。
確認事項
確認事項
必須

提出しようとしている事故報告書は、「施設入所支援・自立訓練・生活介護」のいずれかである。

確認事項
基本情報
報告日 令和 4年 11月 26日
事故発生日
必須
令和4年4月1日以降の日付を指定してください。
法人名
必須
事業所名
必須
事業所番号
必須
10文字以下で入力してください。
サービス種別
必須

多機能型の場合は、事故が発生したサービス種別を選択してください。

担当者名
必須
電話番号
必須

03-0000-0000のように半角英数及びハイフンで記入してください。

20文字以下で入力してください。
メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
事故報告書 提出
事故種別
必須

該当するもの一つ選択してください。

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

負傷の状況
必須 入力不要

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

事故概要

可能であれば発生した事故の概要をご記入ください。

事故報告書 提出
必須

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
Microsoft Word(doc,docx),Microsoft Excel(xls,xlt,xlsx,xlsm),Microsoft PowerPoint(ppt,pptx),Adobe PDF文書(pdf),ZIP圧縮(zip)
です。