東京共同電子申請・届出サービス

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障害者支援施設担当 事故報告書提出フォーム(障害者支援施設、生活介護、自立訓練)

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操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

●このフォームは、障害者支援施設、生活介護、自立訓練のいずれかの施設(都立施設及び旧都立施設を除く)において、事故が発生した際に、事故報告書を提出いただくためのフォームです。

【事故報告書等の入手はこちら】
 東京都障害者サービス情報の書式ライブラリより入手してください。(以下URL参照)
https://www.shougaifukushi.metro.tokyo.lg.jp/Lib/LibDspList.php?catid=002-022

【感染報告について】
新型コロナウイルス感染症の報告については、以下の専用フォームよりご報告いただきますよう、お願いいたします。
https://www.shinsei.elg-front.jp/tokyo2/uketsuke/form.do?id=1649421251639
【事故報告書の提出が必要な事故】
・死亡事故
・入院を要した事故(持病による入院等は除く)
・上記以外の医療機関での治療を要する負傷や疾病を伴う事故
・薬の誤与薬(その後の経過に関わらず 、事案が発生した時点で要報告)
・無断外出(警察・消防等の他の機関が関わったもの)
・感染症の発生
・事件性のあるもの (職員による暴力事件等)
・保護者や関係者とのトラブルやトラブルが予想されるもの
・施設運営上の事故の発生(不正会計、送迎中の交通事故、個人情報の流出等)
・その他特に報告の必要があると施設が判断したもの
※障害者虐待(疑いを含む) 事案 については、 区市町村(障害児入所施設は少子社会対策部又 は児童相談所)への通報義務があります 。
※事業者側の責任や過失の有無は問いません。
確認事項
確認事項
必須

提出しようとしている事故報告書は、「施設入所支援・自立訓練・生活介護」のいずれかである。

確認事項
基本情報
報告日 令和 6年 3月 1日
事故発生日
必須
令和4年4月1日以降の日付を指定してください。
法人名
必須
事業所名
必須
事業所番号
必須
10文字以下で入力してください。
サービス種別
必須

多機能型の場合は、事故が発生したサービス種別を選択してください。

施設所在区市町村
必須 入力不要
都外施設所在県
必須 入力不要
定員
必須
500文字以下で入力してください。
事故概要
必須

発生した事故の概要を記入例を参考にして完結にご記入ください。

担当者名
必須
電話番号
必須

03-0000-0000のように半角英数及びハイフンで記入してください。

20文字以下で入力してください。
メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
事故報告書 提出
事故種別
必須

該当するもの一つ選択してください。

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

負傷の状況
必須 入力不要

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

事故報告書 提出
必須

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
Microsoft Word(doc,docx),Microsoft Excel(xls,xlt,xlsx,xlsm),Microsoft PowerPoint(ppt,pptx),Adobe PDF文書(pdf),ZIP圧縮(zip)
です。