東京共同電子申請・届出サービス

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台東区ファミリー・サポート・センター 依頼会員入会申込フォーム

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台東区ファミリー・サポート・センター 依頼会員への入会はこちらよりお申込みください。
申請日 令和 5年 6月 3日
注意事項
【注意事項】
必須

【申請後すぐにファミリー・サポート・センターを利用したい場合の注意事項】
 ファミリー・サポート・センターは、依頼会員(育児の手助けが必要な方)と提供会員(育児の手助けができる方)とのマッチングにより、初めて利用が可能になる事業です。
 電子申請していただいてから、実際の利用まで最大1か月程度かかることがあります。
 お急ぎの方は、直接お電話でご相談下さい。
≪台東区ファミリー・サポート・センター≫03-5828-7548

【注意事項2】
必須

【第二子出産・住所変更に関する注意事項】
 すでに会員の方で、登録内容に変更がある場合(第二子出産・住所変更など)は、電子申請から入力せず、直接ファミリー・サポート・センターまでお電話ください。
≪台東区ファミリー・サポート・センター≫03-5828-7548

【台東区ファミリー・サポート・センターの入会に関する確認】
必須

台東区公式ホームページ内「台東区ファミリー・サポート・センター」のページにあるファミリー・サポート・センターの説明動画を閲覧するとともに、会員の手引きを熟読し、制度の理解をしました。

A 会 員
氏名(登録者)
必須
64文字以下で入力してください。
ふりがな
必須
性別
必須
性別
生年月日
必須
年齢
必須

2023年6月3日時点の年齢を表示しています。

郵便番号
必須
8文字で入力してください。
自宅住所
必須
256文字以下で入力してください。
自宅電話 20文字以下で入力してください。
FAX 20文字以下で入力してください。
携帯電話
必須
20文字以下で入力してください。
勤務先
就労の有無
必須
就労の有無

勤務先名称
必須 入力不要
勤務先住所(郵便番号)
入力不要
勤務先住所
入力不要
勤務先電話番号
入力不要
内線
入力不要
勤務形態
必須 入力不要
勤務形態


「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

勤務していない方
形態(勤務していない方)
必須 入力不要
形態(勤務していない方)



「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

在勤証明書

台東区外にお住まいの方で、台東区内に在勤されている方は在勤証明書を添付してください

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
Microsoft Word(doc,docx),Microsoft Excel(xls,xlt,xlsx,xlsm),Microsoft PowerPoint(ppt,pptx),Microsoft Visio(vsdx,vsdm),一太郎文書(jtd,jtdc),テキスト文書(txt),CSV文書(csv),リッチテキスト文書(rtf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),Adobe PDF文書(pdf),ZIP圧縮(zip),パブリッシャー(bmp)
です。


B 家 族
配偶者の有無
必須
配偶者の有無

配偶者氏名
必須 入力不要
ふりがな
必須 入力不要
配偶者携帯電話
必須 入力不要
配偶者勤務先名称
入力不要
配偶者勤務先電話番号
入力不要
配偶者勤務先住所(郵便番号)
入力不要
配偶者勤務先住所
入力不要
同居家族
同居家族



「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

同居家族(子供の人数)
C 配偶者以外の緊急連絡先
氏名
必須
ふりがな
必須
会員との関係
必須
会員との関係




「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

住所(郵便番号)
必須
住所
必須
自宅電話
携帯電話
必須
D 援助が必要な児童(1人目)
名前
必須
ふりがな
必須
続柄
必須
続柄






「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

性別
必須
性別

生年月日
必須
所属
必須

保育園、幼稚園、小学校等の所属先はありますか?

所属

所属先の名称
必須 入力不要
学童保育所
アレルギーの有無
必須
アレルギーの有無

アレルギーの内容
必須 入力不要

アレルギーの内容を具体的にご記入ください。

ペットの可、不可
ペットの可、不可

ペット不可の内容

【ペット不可の場合 具体的に不可なペットをご記入ください。】

健康状態(病歴の有無)
必須

(病歴)

健康状態(病歴の有無)
健康状態
必須 入力不要

(病歴「有」の場合、傷病名など)

発育上の心配
発育上の心配
発育上の心配

「有」の場合

伝えておきたい事
伝えておきたい事
伝えておきたい事

「有」の場合

かかりつけの医療機関

【名称】

かかりつけの医療機関

【住所】

かかりつけの医療機関

【電話番号】

D 援助が必要な児童(2人目)
2人目の児童の有無
必須

登録するお子さまは2人目以降いますか?

2人目の児童の有無

名前
必須 入力不要
ふりがな
必須 入力不要
続柄
必須 入力不要
続柄






「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

性別
必須 入力不要
性別

生年月日
必須 入力不要
所属
必須 入力不要

保育園、幼稚園、小学校等の所属先はありますか?

所属

所属先の名称
必須 入力不要
学童保育所
入力不要
アレルギーの有無
必須 入力不要
アレルギーの有無

アレルギーの内容
必須 入力不要

アレルギーの内容を具体的にご記入ください。

ペットの可、不可
入力不要
ペットの可、不可

ペットの不可の内容
入力不要

【ペット不可の場合 具体的に不可なペットをご記入ください。】

健康状態(病歴の有無)
必須 入力不要

(病歴)

健康状態(病歴の有無)
健康状態
必須 入力不要

(病歴「有」の場合、傷病名など)

発育上の心配
入力不要
発育上の心配
発育上の心配
入力不要

「有」の場合

伝えておきたい事
入力不要
伝えておきたい事
伝えておきたい事
入力不要

「有」の場合

かかりつけの医療機関
入力不要

【名称】

かかりつけの医療機関
入力不要

【住所】

かかりつけの医療機関
入力不要

【電話番号】

D 援助が必要な児童(3人目)
3人目の児童の有無
必須

登録するお子さまは3人目以降いますか?

3人目の児童の有無

名前
必須 入力不要
ふりがな
必須 入力不要
続柄
必須 入力不要
続柄






「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

性別
必須 入力不要
性別

生年月日
必須 入力不要
所属
必須 入力不要

保育園、幼稚園、小学校等の所属先はありますか?

所属

所属先の名称
必須 入力不要
学童保育所
入力不要
アレルギーの有無
必須 入力不要
アレルギーの有無

アレルギーの内容
必須 入力不要

アレルギーの内容を具体的にご記入ください。

ペットの可、不可
入力不要
ペットの可、不可

ペット不可の内容
入力不要

【ペット不可の場合 具体的に不可なペットをご記入ください。】

健康状態(病歴の有無)
必須 入力不要

(病歴)

健康状態(病歴の有無)
健康状態
必須 入力不要

(病歴「有」の場合、傷病名など)

発育上の心配
入力不要
発育上の心配
発育上の心配
入力不要

「有」の場合

伝えておきたい事
入力不要
伝えておきたい事
伝えておきたい事
入力不要

「有」の場合

かかりつけの医療機関
入力不要

【名称】

かかりつけの医療機関
入力不要

【住所】

かかりつけの医療機関
入力不要

【電話番号】

お問い合わせ

台東区日本堤子ども家庭支援センター  03-6458-1566
台東区ファミリー・サポート・センター 03-5828-7548