東京共同電子申請・届出サービス

文字
申し込み内容入力
申し込み内容確認
申し込み完了

【4回目接種】新型コロナワクチン接種における接種券発行の受付(世田谷区)

申し込み内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

次に該当する方は、4回目の新型コロナワクチン接種に必要となる接種券を申請してください。
【60歳以上の方のうち、下記に該当する場合】
(1)3回目接種した後に区へ転入した場合
(2)3回目接種を終えているが、VRSの登録誤り等により、接種記録が確認できない場合
(3)接種券を紛失、破損、滅失等した場合
(4)接種券の発送後に住民票所在地が変更となった場合
(5)予診のみで追加接種用の接種券一体型予診票を使用した場合
(6)海外で3回目接種した場合
(7)海外在留邦人等向け新型コロナワクチン接種事業で3回目接種した場合
(8)在日米軍従業員接種で3回目接種した場合
(9)製薬メーカーの治験において3回目接種した場合

次に該当する方は、4回目の新型コロナワクチン接種に必要となる接種券を申請することができます。
【18歳以上60歳未満の方のうち、下記に該当する場合】
(1)基礎疾患があり、通院/入院している場合
(2)BMIが30以上である場合
(3)新型コロナウイルス感染症にかかった場合の重症化リスクが高いと医師に認められた場合
・送付先を住民票記載の住所以外にしたい方については、郵送のみの申請となります。申請書に理由を記入いただき、送付先に居住していることがわかる書類(公共料金の支払い明細書、郵便物(宛名部分))の写しまたは高齢者施設等が発行する施設入所者証明書等を添付し、郵送にてご申請ください。
申請日 令和 4年 5月 29日
氏名
必須
64文字以下で入力してください。
氏名(フリガナ)
必須
128文字以下で入力してください。
郵便番号
必須

※012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。

8文字で入力してください。
住民票に記載の住所
必須

こちらの住所に接種券を送付いたします。

256文字以下で入力してください。
生年月日
必須

*西暦

年齢

※自動入力。

2023年3月31日時点の年齢を表示しています。

電話番号
必須

※日中連絡がとれる番号をハイフンを入れて入力してください。
(例:03-1111-2222)

20文字以下で入力してください。
メールアドレス
必須
254文字以下で入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
3回目接種日
必須

*西暦

3回目ワクチン種類
必須
3回目ワクチン種類





「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

3回目ロット番号 15文字以下で入力してください。
申請理由
必須
申請理由








「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

4回目接種の対象者となる理由
必須
4回目接種の対象者となる理由



接種券の発行にあたっては、ワクチン接種記録システム上において、世田谷区が下記の個人情報を用いて、被接種者の接種記録を確認することに同意します。
個人番号(マイナンバー)
必須
個人番号(マイナンバー)
氏名・生年月日
必須
氏名・生年月日

お問い合わせ

<申請内容のお問合せ先>
 世田谷区新型コロナワクチンコール
 TEL:0120-136-652 FAX:03-5687-2020
 月~金:8時30分から20時00分 / 土日祝:8時30分から17時30分

<操作のお問合せ先>
 電子申請サービスヘルプデスク 0120-03-0664
 受付時間:8時30分から18時00分(土日祝日、年末年始を除きます)