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令和4年度 成人歯科健診申込み

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成人歯科健診の申し込みです。
検診期間:令和4年6月1日~令和5年3月31日
受付締切:令和5年3月23日
検診内容:歯・歯肉の状況、口腔清掃・口腔粘膜の状態、顎関節の状況等
        ※希望により歯周病予防指導を追加料金無しで受けることができます。
検診場所:指定医療機関
自己負担金:200円
        ※生活保護等受給中の方は無料で受診できます。受診の際に保護証明書を提示してください。  
対象者:令和5年3月31日時点で40・45・50・55・60・65・70歳の区民の方

※申請内容確認後、ご案内・受診券・実施医療機関名簿を順次郵送します。
申請日 令和 4年 9月 29日
申請者名
必須

全角で入力してください

64文字以下で入力してください。
申請者名フリガナ
必須
全角カタカナで入力してください。
メールアドレス

このアドレスに申請受付メールを送信します。(省略可)

254文字以下で入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
生年月日
必須

西暦

【ご注意ください】対象年齢は令和4年4月1日から令和5年3月31日までに迎える年齢です。
該当年齢(生年月日)
必須
該当年齢(生年月日)






連絡先(電話番号)
必須

半角数字と‐が使用できます。昼間連絡がとれる番号を入力してください。

20文字以下で入力してください。
郵便番号
必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須

例(世田谷町1-2-3 区役所マンション101)

256文字以下で入力してください。
この健診を何でお知りになりましたか。
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上記で「ポスターを見て」を選択した場合、見た場所を教えてください。
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お問い合わせ

<申込内容のお問い合わせ先>
世田谷保健所健康推進課
TEL:03-5432-2442 FAX:03-5432-3102
受付時間:8時30分から17時00分(土日祝日、年末年始を除きます)

<操作のお問い合わせ先>
電子申請サービスヘルプデスク 0120-03-0664
受付時間:8時30分から18時00分(土日祝日、年末年始を除きます)