東京共同電子申請・届出サービス

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事故報告書提出フォーム(障害児入所施設、障害児通所施設、重症心身障害児者通所施設)

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操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容の確認に進む」ボタンを押してください。
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注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

●このフォームは、障害児入所施設、障害児通所施設、重症心身障害児者通所施設のいずれかの事業所等において、事故が発生した際に、事故報告書を提出いただくためのフォームです。

【事故報告書等の入手はこちら】
https://www.shougaifukushi.metro.tokyo.lg.jp/Lib/LibDspList.php?catid=002-022
【事故報告書の提出が必要な事故】
・死亡事故
・入院を要した事故(持病による入院等は除く)
・上記以外の医療機関での治療を要する負傷や疾病を伴う事故
・薬の誤与薬(その後の経過に関わらず 、事案が発生した時点で要報告)
・無断外出(警察・消防等の他の機関が関わったもの)
・感染症の発生
・事件性のあるもの (職員による暴力事件等)
・保護者や関係者とのトラブルやトラブルが予想されるもの
・施設運営上の事故の発生(不正会計、送迎中の交通事故、個人情報の流出等)
・その他特に報告の必要があると施設が判断したもの
※障害者虐待(疑いを含む) 事案 については、 区市町村(障害児入所施設は少子社会対策部又 は児童相談所)への通報義務があります 。
※事業者側の責任や過失の有無は問いません。
基本情報
報告日 令和 4年 11月 26日
法人名
必須
事業所名
必須
電話番号
サービス種別
必須
提出状況の確認
必須

事故報告書の提出状況をメールで受信する必要がありますか

メールアドレス
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メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
事故報告書 提出
事故種別
必須

該当するもの一つ選択してください。

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「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

負傷の状況
必須 入力不要

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

事故報告書 提出
必須

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
Microsoft Word(doc,docx),Microsoft Excel(xls,xlt,xlsx,xlsm),Microsoft PowerPoint(ppt,pptx),テキスト文書(txt),リッチテキスト文書(rtf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),Adobe PDF文書(pdf),ZIP圧縮(zip)
です。


事故報告書添付その1

事故報告書に添付資料がある場合、添付してください。

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
Microsoft Word(doc,docx),Microsoft Excel(xls,xlt,xlsx,xlsm),Microsoft PowerPoint(ppt,pptx),Microsoft Visio(vsdx,vsdm),一太郎文書(jtd,jtdc),テキスト文書(txt),CSV文書(csv),リッチテキスト文書(rtf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),Adobe PDF文書(pdf),ZIP圧縮(zip),パブリッシャー(bmp)
です。


事故報告書添付その2

事故報告書に添付資料がある場合、添付してください。

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
Microsoft Word(doc,docx),Microsoft Excel(xls,xlt,xlsx,xlsm),Microsoft PowerPoint(ppt,pptx),Microsoft Visio(vsdx,vsdm),一太郎文書(jtd,jtdc),テキスト文書(txt),CSV文書(csv),リッチテキスト文書(rtf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),Adobe PDF文書(pdf),ZIP圧縮(zip),パブリッシャー(bmp)
です。