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事故報告書提出フォーム（障害児入所施設、障害児通所施設、重症心身障害児者通所施設）

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申請内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字（半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など）は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

●このフォームは、障害児入所施設、障害児通所施設、重症心身障害児者通所施設のいずれかの事業所等において、事故が発生した際に、事故報告書を提出いただくためのフォームです。

【事故報告書等の入手はこちら】

https://www.shougaifukushi.metro.tokyo.lg.jp/Lib/LibDspList.php?catid=002-022

【事故報告書の提出が必要な事故】
・死亡事故
・入院を要した事故（持病による入院等は除く）
・上記以外の医療機関での治療を要する負傷や疾病を伴う事故
・薬の誤与薬（その後の経過に関わらず、事案が発生した時点で要報告）
・無断外出（警察・消防等の他の機関が関わったもの）
・感染症の発生
・事件性のあるもの（職員による暴力事件等）
・保護者や関係者とのトラブルやトラブルが予想されるもの
・施設運営上の事故の発生（不正会計、送迎中の交通事故、個人情報の流出等）
・その他特に報告の必要があると施設が判断したもの
※障害者虐待（疑いを含む）事案については、区市町村（障害児入所施設は少子社会対策部又は児童相談所）への通報義務があります。
※事業者側の責任や過失の有無は問いません。

基本情報
報告日	令和 6年 9月 11日
法人名必須
事業所名必須
電話番号
サービス種別必須
提出状況の確認必須	事故報告書の提出状況をメールで受信する必要がありますか
メールアドレス必須入力不要	254文字以下で入力してください。メールアドレス1 確認用メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。メールアドレス2（任意）確認用 ※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。 ※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
事故報告書　提出
事故種別必須	該当するもの一つ選択してください。「その他」を選択した場合に入力してください。「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。
負傷の状況必須入力不要	「その他」を選択した場合に入力してください。「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。
事故報告書　提出必須	登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。登録できるファイルの種類は、 Microsoft Word(doc,docx),Microsoft Excel(xls,xlt,xlsx,xlsm),Microsoft PowerPoint(ppt,pptx),テキスト文書(txt),リッチテキスト文書(rtf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),Adobe PDF文書(pdf),ZIP圧縮(zip) です。
事故報告書添付その１	事故報告書に添付資料がある場合、添付してください。登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。登録できるファイルの種類は、 Microsoft Word(doc,docx),Microsoft Excel(xls,xlt,xlsx,xlsm),Microsoft PowerPoint(ppt,pptx),Microsoft Visio(vsdx,vsdm),一太郎文書(jtd,jtdc),テキスト文書(txt),CSV文書(csv),リッチテキスト文書(rtf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),Adobe PDF文書(pdf),ZIP圧縮(zip),パブリッシャー(bmp) です。
事故報告書添付その２	事故報告書に添付資料がある場合、添付してください。登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。登録できるファイルの種類は、 Microsoft Word(doc,docx),Microsoft Excel(xls,xlt,xlsx,xlsm),Microsoft PowerPoint(ppt,pptx),Microsoft Visio(vsdx,vsdm),一太郎文書(jtd,jtdc),テキスト文書(txt),CSV文書(csv),リッチテキスト文書(rtf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),Adobe PDF文書(pdf),ZIP圧縮(zip),パブリッシャー(bmp) です。
備考	その他東京都への連絡事項があれば、こちらにご記入ください。（特にない場合は、記入不要）

基本情報
報告日	令和 6年 9月 11日
法人名必須
事業所名必須
電話番号
サービス種別必須
提出状況の確認必須	事故報告書の提出状況をメールで受信する必要がありますか
メールアドレス必須入力不要	254文字以下で入力してください。メールアドレス1 確認用メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。メールアドレス2（任意）確認用 ※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。 ※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
事故報告書　提出
事故種別必須	該当するもの一つ選択してください。「その他」を選択した場合に入力してください。「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。
負傷の状況必須入力不要	「その他」を選択した場合に入力してください。「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。
事故報告書　提出必須	登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。登録できるファイルの種類は、 Microsoft Word(doc,docx),Microsoft Excel(xls,xlt,xlsx,xlsm),Microsoft PowerPoint(ppt,pptx),テキスト文書(txt),リッチテキスト文書(rtf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),Adobe PDF文書(pdf),ZIP圧縮(zip) です。
事故報告書添付その１	事故報告書に添付資料がある場合、添付してください。登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。登録できるファイルの種類は、 Microsoft Word(doc,docx),Microsoft Excel(xls,xlt,xlsx,xlsm),Microsoft PowerPoint(ppt,pptx),Microsoft Visio(vsdx,vsdm),一太郎文書(jtd,jtdc),テキスト文書(txt),CSV文書(csv),リッチテキスト文書(rtf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),Adobe PDF文書(pdf),ZIP圧縮(zip),パブリッシャー(bmp) です。
事故報告書添付その２	事故報告書に添付資料がある場合、添付してください。登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。登録できるファイルの種類は、 Microsoft Word(doc,docx),Microsoft Excel(xls,xlt,xlsx,xlsm),Microsoft PowerPoint(ppt,pptx),Microsoft Visio(vsdx,vsdm),一太郎文書(jtd,jtdc),テキスト文書(txt),CSV文書(csv),リッチテキスト文書(rtf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),Adobe PDF文書(pdf),ZIP圧縮(zip),パブリッシャー(bmp) です。
備考	その他東京都への連絡事項があれば、こちらにご記入ください。（特にない場合は、記入不要）