東京共同電子申請・届出サービス

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事故報告書提出フォーム(就労支援担当)

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注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

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●このフォームは、就労移行支援、就労継続支援A型、就労継続支援B型、就労定着支援のいずれかの事業所等において、事故が発生した際に、事故報告書を提出いただくためのフォームです。

【事故報告書等の入手はこちら】
https://www.shougaifukushi.metro.tokyo.lg.jp/Lib/LibDspList.php?catid=002-022
【事故報告書の提出が必要な事故】
・死亡事故
・入院を要した事故(持病による入院等は除く)
・上記以外の医療機関での治療を要する負傷や疾病を伴う事故
・薬の誤与薬(その後の経過に関わらず 、事案が発生した時点で要報告)
・無断外出(警察・消防等の他の機関が関わったもの)
・感染症の発生
・事件性のあるもの (職員による暴力事件等)
・保護者や関係者とのトラブルやトラブルが予想されるもの
・施設運営上の事故の発生(不正会計、送迎中の交通事故、個人情報の流出等)
・その他特に報告の必要があると施設が判断したもの
※障害者虐待(疑いを含む) 事案 については、 区市町村(障害児入所施設は少子社会対策部又 は児童相談所)への通報義務があります 。
※事業者側の責任や過失の有無は問いません。
基本情報
報告日 令和 6年 10月 8日
法人名
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事業所番号
必須
10文字で入力してください。
事業所名
必須
サービス種別
必須
提出状況の確認
必須

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※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
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事故報告書 提出
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登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
Microsoft Word(doc,docx),Microsoft Excel(xls,xlt,xlsx,xlsm),Microsoft PowerPoint(ppt,pptx),ZIP圧縮(zip)
です。