東京共同電子申請・届出サービス

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事故報告フォーム(共同生活援助・短期入所)

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操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

●このフォームは、共同生活援助(グループホーム)または短期入所(ショートステイ)の事業所において、事故が発生した際に、東京都へ報告いただくためのフォームです。
●東京都集中的検査事業により、グループホーム職員の方で陽性疑いの連絡があった際に、東京都への確定診断結果報告にも使用いたします。
【東京都へ報告が必要な事故】
・死亡事故
・入院を要した事故(持病による入院等は除く)
・上記以外の医療機関での治療を要する負傷や疾病を伴う事故
・薬の誤与薬(その後の経過に関わらず 、事案が発生した時点で要報告)
・無断外出(警察・消防等の他の機関が関わったもの)
・感染症の発生(陽性者が発生したもの)
・事件性のあるもの (職員による暴力事件等)
・保護者や関係者とのトラブルやトラブルが予想されるもの
・施設運営上の事故の発生(不正会計、送迎中の交通事故、個人情報の流出等)
・その他特に報告の必要があると施設が判断したもの

※障害者虐待(疑いを含む) 事案については、 区市町村への通報義務があります 。
※事業者側の責任や過失の有無は問いません。
※画面を開いてから60分以上経過すると自動でタイムアウトとなります。
 一時保存を活用いただくか、報告内容を事前にご用意いただきフォームに貼り付けるようお願いいたします。
基本情報
報告日 令和 4年 11月 26日
サービス種別
必須
法人名
必須

法人格(例:社会福祉法人)から入力してください。

事業所名
必須
事業所番号
必須

半角数字のみ

10文字で入力してください。
事業所所在地
必須

事業所の所在地(住所)を入力してください。※ユニットの所在地ではございません
(例)新宿区西新宿2-8-1

担当者職・氏名
必須

(例)管理者・東京太郎

日中連絡のつく電話番号
必須

半角数字で入力してください

15文字以下で入力してください。
メールアドレス
必須
254文字以下で入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
事故報告の概要
事故類型
必須
事故類型


事故種別
必須 入力不要

該当するもの一つ選択してください。

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

東京都集中的検査事業による陽性疑い連絡のあった日
必須 入力不要
令和3年6月1日以降の日付を指定してください。
ワクチンの接種回数
必須 入力不要
ワクチンの接種回数

最後のワクチン接種時期
入力不要
令和3年1月以降の日付を指定してください。
被事故者氏名のイニシャル
必須 入力不要
ユニット名
必須 入力不要

関係するユニット名をすべて列記してください
全てのユニットの場合は「全ユニット」と入力してください

ユニット定員
必須 入力不要

関係するユニット名の合計定員数を入力してください

3文字以下で入力してください。
性別
入力不要
性別
障害支援区分
必須 入力不要
障害支援区分

年齢
必須 入力不要
3文字以下で入力してください。
障害状況等
必須 入力不要

重複障害をお持ちの場合、複数選択してください

障害状況等
事故発生の年月日
必須 入力不要
令和4年4月1日以降の日付を指定してください。
事故発生の時間
必須 入力不要
事故発生場所
必須 入力不要

具体的な場所(例:利用者居室、交流室)を入力してください

事故の原因・経緯・状況
必須 入力不要

事故前の様子等から現在の状況まで、時系列で具体的に入力してください

連絡を入れた家族等
必須 入力不要

連絡先の続柄(例:父、後見人)を入力してください

家族等への連絡日時
必須 入力不要
援護の実施機関(区市町村名・福祉事務所名)
必須 入力不要
実施機関への連絡日時
必須 入力不要
その他に連絡を入れた関係機関名(1箇所目)
入力不要

(例)病院・警察・相談員・通所先など

関係機関(1箇所目)への連絡日時
入力不要
その他に連絡を入れた関係機関名(2箇所目)
入力不要

(例)病院・警察・相談員・通所先など

関係機関(2箇所目)への連絡日時
入力不要
事故後の事業所の状況
必須 入力不要
保護者等からの意見
必須 入力不要
再発防止に向けての今後の対応
必須 入力不要
その他特記事項