東京共同電子申請・届出サービス

文字
申し込み内容入力
申し込み内容確認
申し込み完了

【狛江市】新型コロナウイルスワクチン3回目接種記録申述書(4回目接種券発行用)

申し込み内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

このフォームは4回目接種を希望する方が、接種券の発行を申請するものです。
3回目の接種記録について、入力をお願いいたします。
申請日 令和 4年 6月 28日
氏名
必須
20文字以下で入力してください。
例)狛江 太郎
住所
必須
100文字以下で入力してください。
例)狛江市和泉本町1-1-5
電話番号
必須

日中ご連絡が可能なお電話番号を入力してください。(半角数字)

10文字以上11文字以下で入力してください。
例)09012345678(ハイフン不要)
生年月日
必須

西暦で入力してください。

例)1970年1月1日

3回目接種時の住民票自治体
必須

3回目の接種時点で狛江市民だった方は、「狛江市」と入力ください。

30文字以下で入力してください。
例)〇〇県××市
3回目の接種記録について記入してください。
接種日(3回目)
必須

西暦で入力してください。

例)2022年1月10日

接種会場(3回目)
必須
30文字以下で入力してください。
例)〇〇クリニック、××××集団接種会場
ワクチン種類(3回目)
必須
ワクチン種類(3回目)



「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

ワクチン製造番号(ロット番号)(3回目)
必須

(半角英数字)

6文字以上8文字以下で入力してください。
例)AA1234