東京共同電子申請・届出サービス

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【狛江市】基礎疾患がある方が新型コロナワクチン4回目を接種するための事前申請 

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操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

この申請フォームは、基礎疾患を有する方(18歳以上59歳以下)が4回目の新型コロナワクチン接種を行うに当たり、接種券の発行申請を行っていただくためのものです。(60歳以上の方は、申請不要です)
基礎疾患を有する方等で、接種券の発送を希望される場合は、注意事項を確認のうえ、申請を行ってください。
申請後、随時接種券を送付いたしますので、接種券がお手元に届いたら、ワクチン接種の予約をお願いします。
なお、申請から接種券を発送するまでのスケジュールは以下のとおりとなります。
・6/12(日曜日)までに申請 6月24日までに送付
・6/13(月曜日)までに申請 申請日から10日後を目途にに送付
申請日 令和 4年 6月 28日
氏名
必須
20文字以下で入力してください。
例)狛江 太郎
電話番号
必須

日中ご連絡が可能なお電話番号を入力してください。(半角数字)

10文字以上11文字以下で入力してください。
例)09012345678(ハイフン不要)
メールアドレス
必須

システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。
確認事項がある場合、メールで送付させていただきます。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。

254文字以下で入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
接種券番号
必須

10ケタの接種券番号を入力してください。(半角数字)
接種券番号は、1・2・3回目と同様です。
接種済証やLINEでの予約画面等で確認の上、入力してください。
接種券番号を完全に失念した方は、コールセンター(03-5538-0223)に電話の上、接種券番号を入力してください。

10文字で入力してください。
例)0123456789
生年月日
必須

西暦で入力してください。

例)1970年1月1日

該当する基礎疾患について、下記の内容をご確認ください。
必須

・慢性の呼吸器の病気
・慢性の心臓病(高血圧を含む)
・慢性の腎臓病
・慢性の肝臓病(肝硬変等)
・インスリンや飲み薬で治療中の糖尿病、または他の病気を併発している糖尿病
・血液の病気(ただし鉄欠乏性貧血を除く)
・免疫の機能が低下する病気(治療中の悪性腫瘍を含む)
・ステロイドなど免疫の機能を低下させる治療を受けている
・免疫の異常に伴う神経疾患や神経筋疾患
・神経疾患や神経筋疾患が原因で身体の機能が衰えた状態(呼吸障害等)
・染色体異常
・重症心身障害(重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した状態)
・睡眠時無呼吸症候群
・重い精神疾患(入院加療中、精神障害者保健福祉手帳を所持、自立支援医療で「重度かつ継続」に該当)、知的障害(療育手帳所持している場合)
・基準(BMI 30以上)を満たす肥満の方
・上記以外の方で、新型コロナウイルス感染症にかかった場合のリスクが高いと医師に認めれらた方

該当する基礎疾患について、下記の内容をご確認ください。
3回目接種日

接種済証を確認の上、ワクチンの情報(接種日、ワクチンの種類、ロット番号)を入力してください。

3回目接種したワクチン
3回目接種したワクチン



「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

ワクチン製造番号(ロット番号)(3回目)

半角英数字

例)AA1234