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≪削除フォーム≫【東京都】コロナ後遺症対応医療機関

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機種依存文字（半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など）は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

・東京都のコロナ後遺症対応医療機関の削除用フォームです。
・掲載及び相談窓口での紹介のいずれも停止する場合に、このフォームに入力してください。
・入力内容の確認のために、回答担当者へお電話を差し上げる場合があります。予めご了承ください。
・停止を再開する場合は、「新規登録」フォームへ入力してください。

担当者氏名（※非公開）必須	（例）東京太郎
担当者フリガナ（※非公開）必須	（例）トウキョウタロウ
担当者電話番号（※非公開）必須	012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
担当者メールアドレス（※非公開）必須	システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。メールアドレス1 確認用メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。メールアドレス2（任意）確認用 ※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。 ※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
医療機関コード必須	関東信越厚生局で登録されている7桁の医療機関番号を半角数字にて入力してください。（関東信越厚生局の医療機関番号リストはこちら：https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kantoshinetsu/chousa/shitei.html） 7文字で入力してください。（例）0123456
医療機関名必須	64文字以下で入力してください。（例）医療法人社団○○会　○○クリニック
電話番号必須	012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。

お問い合わせ

（問合せ先）
東京都感染症対策部計画課東京都感染症対策センター担当
電話番号：０３－５３２０－４２５４

担当者氏名（※非公開）必須	（例）東京太郎
担当者フリガナ（※非公開）必須	（例）トウキョウタロウ
担当者電話番号（※非公開）必須	012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
担当者メールアドレス（※非公開）必須	システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。メールアドレス1 確認用メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。メールアドレス2（任意）確認用 ※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。 ※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
医療機関コード必須	関東信越厚生局で登録されている7桁の医療機関番号を半角数字にて入力してください。（関東信越厚生局の医療機関番号リストはこちら：https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kantoshinetsu/chousa/shitei.html） 7文字で入力してください。（例）0123456
医療機関名必須	64文字以下で入力してください。（例）医療法人社団○○会　○○クリニック
電話番号必須	012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。