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≪削除フォーム≫【東京都】コロナ後遺症対応医療機関

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操作方法のご説明

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途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「回答内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

・東京都のコロナ後遺症対応医療機関の削除用フォームです。
・掲載及び相談窓口での紹介のいずれも停止する場合に、このフォームに入力してください。
・入力内容の確認のために、回答担当者へお電話を差し上げる場合があります。予めご了承ください。
・停止を再開する場合は、「新規登録」フォームへ入力してください。
担当者氏名(※非公開)
必須
(例)東京太郎
担当者フリガナ(※非公開)
必須
(例)トウキョウタロウ
担当者電話番号(※非公開)
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
担当者メールアドレス(※非公開)
必須
システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
医療機関コード
必須

関東信越厚生局で登録されている7桁の医療機関番号を半角数字にて入力してください。(関東信越厚生局の医療機関番号リストはこちら:https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kantoshinetsu/chousa/shitei.html)

7文字で入力してください。
(例)0123456
医療機関名
必須
64文字以下で入力してください。

(例)医療法人社団○○会 ○○クリニック

電話番号
必須

012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。

お問い合わせ

(問合せ先)
東京都感染症対策部計画課東京都感染症対策センター担当
電話番号:03-5320-4254