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<新規登録フォーム>【東京都】コロナ後遺症対応医療機関

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注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

・東京都のコロナ後遺症対応医療機関の新規登録フォームです。
・回答項目中の「回答の公表」に同意いただいた場合、一部の情報を除き、東京都ホームページに掲載・公表されます。
・過去に回答した情報を、修正・変更する場合は「更新フォーム」から、情報の掲載及び問合せ対応の中で紹介のいずれも停止する場合は「削除フォーム」へ入力してください。
後遺症についての相談・診療への対応
必須

対応可能な場合は「○」を、不可の場合は「×」を選択してください。
※コロナ後遺症は、現段階では確立された治療法はなく、対症療法が中心となっています。相談・診療の対応可否は、後遺症によくみられる症状への対症療法が可能かどうかという観点でご検討ください。

後遺症についての相談・診療への対応

「×」を選択した場合は、本調査への回答は不要です。

回答の公表について
必須 入力不要

「公表可」と回答いただいた場合、(※非公開)と記載された調査項目以外の情報は、東京都ホームページに掲載・公表されます。
「公表不可だが、問合せ対応の中で紹介可」と回答いただいた場合は、東京都ホームページでの公表はされませんが、保健所などで問合せを受け医療機関を御案内する際に、情報を活用させていただきます。
※公表、問合せ対応の中で紹介のいずれも不可の場合は、本調査への回答は不要です。

回答の公表について

担当者氏名(※非公開)
必須 入力不要
(例)東京太郎
担当者フリガナ(※非公開)
必須 入力不要
(例)トウキョウタロウ
担当者電話番号(※非公開)
必須 入力不要
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
担当者メールアドレス(※非公開)
必須 入力不要
システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
医療機関コード
必須 入力不要

関東信越厚生局で登録されている7桁の医療機関番号を半角数字にて入力してください。(関東信越厚生局の医療機関番号リストはこちら:https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kantoshinetsu/chousa/shitei.html)

7文字で入力してください。
(例)0123456
医療機関名
必須 入力不要
64文字以下で入力してください。

(例)医療法人社団○○会 ○○クリニック

郵便番号
必須 入力不要

163-0081のようにハイフンを含め入力してください

8文字で入力してください。
(例)163-0081
住所(区市町村名)
必須 入力不要
プルダウンで選択してください
住所(区市町村名以下)
必須 入力不要
(例)西新宿
住所(番地)
必須 入力不要
256文字以下で入力してください。

(例)2丁目8番1号

住所(マンション名)
入力不要
(例)○○ビル1階
電話番号
必須 入力不要

012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。

後遺症に対応している診療科名(※対応している診療科名に「○」、対応不可は「×」を選択)
内科
必須 入力不要
内科
循環器内科
必須 入力不要
循環器内科
神経内科
必須 入力不要
神経内科
呼吸器内科
必須 入力不要
呼吸器内科
精神科
必須 入力不要
精神科
耳鼻科
必須 入力不要
耳鼻科
皮膚科
必須 入力不要
皮膚科
小児科
必須 入力不要
小児科
その他
入力不要

※上の6つの診療科以外で対応している場合は、具体的な診療科名を記入してください。

(例)救急科
対応可能な症状について(対応可能は「〇」、対応不可は「×」を選択)
発熱・微熱
必須 入力不要
発熱・微熱
倦怠感・疲労感
必須 入力不要
倦怠感・疲労感
関節痛
必須 入力不要
関節痛
筋肉痛
必須 入力不要
筋肉痛
咳(せき)
必須 入力不要
咳(せき)
喀痰
必須 入力不要
喀痰
息切れ(息苦しさ)
必須 入力不要
息切れ(息苦しさ)
胸痛
必須 入力不要
胸痛
脱毛
必須 入力不要
脱毛
記憶障害
必須 入力不要
記憶障害
集中力低下
必須 入力不要
集中力低下
不眠
必須 入力不要
不眠
頭痛
必須 入力不要
頭痛
抑うつ
必須 入力不要
抑うつ
嗅覚障害
必須 入力不要
嗅覚障害
味覚障害
必須 入力不要
味覚障害
動悸
必須 入力不要
動悸
下痢
必須 入力不要
下痢
腹痛
必須 入力不要
腹痛
睡眠障害
必須 入力不要
睡眠障害
筋力低下
必須 入力不要
筋力低下
ブレインフォグ
必須 入力不要
ブレインフォグ
その他の症状
入力不要

※上記の症状以外で対応可能な症状があれば、記入してください。

(例)食欲不振
後遺症診療に関する情報
後遺症専門外来の設置
必須 入力不要

後遺症の専門外来を設置して診療を行っている場合は「設置している」、専門外来を設置せず診療を行っている場合は「設置していない」を選択

後遺症専門外来の設置
受診対象年齢の制限
必須 入力不要

年齢制限がある場合は、対象年齢を以下に記載

受診対象年齢の制限
対象年齢(○○歳以上)
必須 入力不要

半角数字のみで記載

1文字以上3文字以下で入力してください。
(例)18歳以上の場合は「18」と記載、制限がなければ「0」と記載
対象年齢(○○歳以下)
必須 入力不要

半角数字のみで記載

1文字以上3文字以下で入力してください。
(例)65歳以下の場合は「65」と記載、制限がなければ「0」と記載
受診予約
必須 入力不要
受診予約
予約方法
必須 入力不要
(例)web予約(URL:○○○)、電話予約
他院からの紹介状
必須 入力不要
他院からの紹介状
その他の診療条件
入力不要

※上記の他、診療条件等があれば記入してください。

(例)感染から1ヶ月以上経過後の方
診療時間(通常の診療時間と異なる場合)
入力不要

※通常の診療時間と異なる場合のみ記入してください。

(例)月~土 午前中
実施可能な検査
入力不要

※後遺症対応に当たっての実施可能な検査があれば記入してください。

(例)血液検査、レントゲン検査
特色ある医療(漢方の処方等)
入力不要

※後遺症治療にあたって行っているものがあれば記入してください。

(例)漢方処方、上咽頭擦過療法
その他
入力不要

※診療について補足事項などがあれば記入してください。

80文字以下で入力してください。
HPリンク
入力不要

※後遺症診療についての紹介・案内ページがあれば、URLを記入してください。

自由意見(※非公開)
入力不要

お問い合わせ

(問合せ先)
東京都保健医療局感染症対策部調査・分析課東京感染症対策センター担当
電話番号:03-5320-4213