東京共同電子申請・届出サービス

文字
申し込み内容入力
申し込み内容確認
申し込み完了

【医療従事者・高齢者施設従事者・基礎疾患を有する方対象】早期に接種券を必要とする方の接種券発行申請(1回目接種が6月25日以降の方対象)

申し込み内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

狛江市では、4回目接種の対象が拡大されたことに伴い、3回目接種を完了した全ての方に接種券を送付することとしました。
「6月24日までに1回目接種を完了した方」には8月1日までに、「6月25日以降に1回目を接種した方」には8月17日までに4回目の接種券を送付します。

この申請フォームでは、「6月25日以降に1回目を接種した方」で、8月17日よりも前に接種券が必要な方からの申請を受け付けています。

申請から1週間前後で接種券を送付いたします。
申請日 令和 4年 8月 12日
氏名
必須
20文字以下で入力してください。
例)狛江 太郎
電話番号
必須

日中ご連絡が可能なお電話番号を入力してください。(半角数字)

10文字以上11文字以下で入力してください。
例)09012345678(ハイフン不要)
メールアドレス
必須

システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。
確認事項がある場合、メールで送付させていただきます。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。

254文字以下で入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
接種券番号
必須

10ケタの接種券番号を入力してください。(半角数字)
接種券番号は、1・2・3回目と同様です。
接種済証やLINEでの予約画面等で確認の上、入力してください。
接種券番号を完全に失念した方は、コールセンター(03-5539-0223)に電話の上、接種券番号を入力してください。

10文字で入力してください。
例)0123456789
生年月日
必須

西暦で入力してください。

例)1970年1月1日

以下の内容で、該当するものを選択してください。
必須
以下の内容で、該当するものを選択してください。


3回目接種日
必須

接種済証を確認の上、ワクチンの情報(接種日、ワクチンの種類、ロット番号)を入力してください。

3回目接種を行った場所
必須
(例)○○センター、○○クリニック
3回目接種したワクチン
必須
3回目接種したワクチン



「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

ワクチン製造番号(ロット番号)(3回目)
必須

半角英数字

例)AA1234