操作方法のご説明
下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容の確認に進む」ボタンを押してください。 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み内容を一時保存する」ボタンを押してください。
注意事項
必須マークがある項目は、必ず入力してください。
機種依存文字（半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など）は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。
日中ご連絡が可能なお電話番号を入力してください。（半角数字）
システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。確認事項がある場合、メールで送付させていただきます。確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
10ケタの接種券番号を入力してください。（半角数字）接種券番号は、１・２・３回目と同様です。接種済証やLINEでの予約画面等で確認の上、入力してください。接種券番号を完全に失念した方は、コールセンター（03-5539-0223）に電話の上、接種券番号を入力してください。
西暦で入力してください。
例）1970年１月１日
接種済証を確認の上、ワクチンの情報（接種日、ワクチンの種類、ロット番号）を入力してください。
「その他」を選択した場合に入力してください。 「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。
半角英数字
